2.18. Неотложная помощь при нарушении сознания

Общие понятия

Отсутствие или наличие само­стоятельных движений, связная или бессвязная речь, возбуждение или апатия позволяют составить представление о тяжести пораже­ния головного мозга – первичного (травма, менингит, разрыв анев­ризмы) или вторичного (последст­вия гипоксии, нарушения обмена, мозгового кровообращения, вос­паление).

Поражение центральной нервной системы прояв­ляется тремя основными синдро­мами: нарушением создания, су­дорогами и параличами. Внезапная поте­ря сознания вызвана недостаточ­ным кровоснабжением мозга. Она может возникнуть в результате сильного психического воздейст­вия (волнения, испуга, страха), от сильной боли при почечной, пе­ченочной, кишечной колике, ино­гда развивается при тепловом или солнечном ударе, а также при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Чаще всего потеря сознания отмечается у людей утомленных, голодных, перенесших инфекционное заболевание. Кроме того, потеря сознания может быть симптомом острых нарушений деятельности сердца или ЦНС. Появляется резкая бледность кожи, глаза блуждают и закрываются, больной падает; зрачки суживаются, затем расширяются, на свет не реагируют.  Конечности  холодные  на ощупь, кожа нередко покрыта холодным липким потом, пульс определяется. Дыхание становится редким, поверхностным.

При легкой степени тяжести бессознательное состояние продолжается 1–2 мин или менее, в других случаях оно может быть более продолжительным. При отсутствии выраженных изменений сердеч­но-сосудистой системы потеря сознания заканчивается благопо­лучно. Сознание возвращается, бледность кожи исчезает, дыхание и пульс нормализуются. Однако слабость, разбитость, недомога­ние и головная боль могут оста­ваться еще несколько часов.

По­тере сознания могут предшество­вать слабость, головокружение, потемнение или мелькание в гла­зах, шум в ушах, онемение рук и ног. Часто приступ ограничивает­ся этими ощущениями, и полной потери сознания не наступает.

При потере сознания до приез­да вызванной скорой помощи больного укладывают с низко опу­щенной головой, расстегивают стесняющую одежду, в помеще­нии открывают окна для доступа свежего воздуха. К лицу и груди прикладывают полотенце, смо­ченное холодной водой, дают по­нюхать ватку, пропитанную наша­тырным спиртом, уксусом, одеко­лоном, натирают этими средства­ми виски, согревают ноги грелка­ми или растирают их чем-либо же­стким. После возвращения созна­ния дают горячий крепкий чай или кофе. После потери сознания лю­бой интенсивности необходимо обратиться к лечащему врачу.

В практической деятельности приходится сталкиваться с множе­ством причин, приводящих к уг­нетению сознания. К основным заболеваниям и повреждениям, приводящим к нарушениям сознания, относятся:

· по­вреждение головного мозга;

· ней­рохирургическая патология;

· кома;

· острое нарушение кровообращения головного мозга;

· динамические или преходящие расстройства мозгового кровооб­ращения;

· травматическая кома;

· эпилепсия.

Нарушение сознания при по­вреждении головного мозга

Расстройство сознания при легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) наблю­дается в 57 %-случаев. Средняя и тяжелая степени тяжести уши­бов мозга характеризуются потерей соз­нания. Если пациент не помнит события, предшествовавшие трав­ме, это расстройство сознания или бо­лезненное психическое состояние называется ретроградной амнезией (нару­шением памяти в виде утраты спо­собности сохранять и воспроизво­дить ранее приобретенные зна­ния). Антероградная амнезия – нару­шение памяти в виде утраты спо­собности сохранять и воспроизво­дить приобретенные знания на со­бытия, происходящие непосред­ственно по окончании расстрой­ства сознания или болезненного психологического состояния.

Нарушение сознания при ней­рохирургической патологии

Основным симптомом в диаг­ностике острой нейрохирургиче­ской патологии, с которого начи­нают обследование пострадавшего или больного, является состояние сознания.

Кома

Кома состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстрой­ством регуляции жизненно важных функций и систем организма.

К коме могут привести острые и хронические воспалительные за болевания, при которых возникли тяжелые нарушения водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, отравления различными ядами, а также дыхательная недостаточность, гипоксия и отек мозга.

Нарушение сознания при остром нарушении кровообращения головного мозга

Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) с по­вреждением ткани мозга и рас­стройством его функции бывает двух основных видов – геморра­гическим и ишемическим. Нару­шение мозгового кровообращения может возникнуть вследствие ги­пертонической болезни, атеро­склероза, аневризмы мозговых со­судов, ревматизма, сифилиса, при некоторых болезнях крови (ост­рых лейкозах, гемофилии, полицитемии, тромбопении, капилляротоксикозе) и других заболеваниях.

Кровоизлияние в мозг развивается внезапно и проявляется раз­ной выраженностью угнетения функций жизненно важных органов и параличами. Больной падает, как будто ему нанесли удар по голове, поэтому состояние мозгово­го кровоизлияния получило название «удар», или «апоплек­сия». Чаще инсульт возникает днем при физическом напряже­нии (поднятии тяжести, дефека­ции, наклонении туловища) или при психическом напряжении (волнении). Развитию апоплексии иногда предшествуют некоторые пред­вестники: чувство тяжести в голо­ве, головокружение, резкая голов­ная боль, тошнота.

Основным симптомом крово­излияния в мозг является потеря сознания. В начале кровоизлия­ния бывает однократная или многократная рвота. Лицо багровое, синюшное, часто с крупными каплями пота. Дыхание замедленное, хрипящее. При дыхании щека «парусит» на стороне паралича. Больной неподвижен, лежит на спине. Через несколько часов может повыситься (до 38°С) температура тела. Бессознательное состояние мо­жет продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и дней.

Прогноз более тяжелый при длительном глубоком помрачении сознания, иногда наступает вне­запная смерть.

Неотложная медицинская помощь. Верхнюю часть туловища сле­дует немного приподнять, что улучшает дыхание и снижает ве­нозный застой в сосудах головного мозга. В остром периоде создать полный покой больному, прило­жить пузырь со льдом на голову, грелки к ногам.

В течение первого часа после ин­сульта показаны: внутривенное введение гипотензивных, дегидратационных и снижающих кровя­ное давление средств (эуфиллин, сульфат магния, хлорид натрия, гипотиазид и др.), назначение коагулирующих средств и препа­ратов, уменьшающих проницае­мость сосудистой стенки (викасол, глюконат кальция, рутин), симптоматических средств.

Необходимо нормализовать дыхание. Для этого нужно освобо­дить дыхательные пути от посто­ронних масс и, если необходимо, обеспечить искусственную венти­ляцию легких.

При утрате сознания до посту­пления в стационар вводят 1 –2 мл 20-процентного  раствора лазикса, 5–10 мл 4-процентного  раствора эуфиллина, 20 мл 20-процентного  раствора глюкозы. Вводить мед­ленно!

При задержке мочи приклады­вается грелка на область мочевого пузыря, а если мочеиспускание не наступает, производят катетериза­цию.

При малейших признаках на­рушения сознания больной дол­жен быть транспортирован в ста­ционар неврологического отделе­ния, где проводят целенаправлен­ную интенсивную терапию.

После инсульта у больных мо­гут сохраняться более или менее длительное время различные на­рушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), рас­стройства речи, чувствительности, мочеиспускания. Восстановление нарушенных функций (движения, речи и др.) после инсульта происходит мед­ленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в осо­бом уходе. Прежде всего необхо­димо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на постели должен быть ровным и нежестким, простыня – без складок. Это способствует предупреж­дению пролежней и других ослож­нений. Если пациент пользуется «уткой» или судном, то под них подкладывают клеенку, покрытую пеленкой, которую после туалета легко сменить. Его ежедневно подмывают и выполняют общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При корм­лении лежачему больному при­поднимают голову или придают ему полусидячее положение. Пи­ща должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поиль­ника или через полиэтиленовую трубочку.

Если больной после инсульта остается дома или после выписки из стационара ему предписан по­стельный режим, нужно следить за его правильным положением в по­стели. Когда он лежит на спине, к кровати со стороны парализован­ной руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол ко­торой должен находиться под пле­чевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть с ла­донной поверхности с разведен­ными и выпрямленными пальца­ми накладывают лонгетку, выре­занную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее оберты­вают ватой и бинтом, а затем дру­гим бинтом привязывают к кисти и предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, от­водят в сторону под углом в 90° и укладывают на подушку таким об­разом, чтобы плечевой сустав и вся рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает развитие тугоподвижности и боли в плечевом сус­таве. Между рукой и грудной стен­кой помещают валик из марли и ваты. Для того чтобы сохранить приданное руке положение, на нее кладут мешочек с песком.

Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15–20°, под колено подкладывают валик из ва­ты и марли. Стопу сгибают под уг­лом в 90° и удерживают в таком по­ложении ящиком, обтянутым сте­ганым ватником, каким-либо фут­ляром, в который больной упира­ется подошвой.

Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям придают другое по­ложение.


Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах и тоже кладут на подушку.

Поворачивать больного со спи­ны на бок и наоборот и укладывать в рекомендованных положениях необходимо через каждые 1,5–2 ч. Во время еды, лечебной гимнасти­ки и массажа, а также послеобе­денного отдыха и ночного сна руке и ноге специального положения придавать не надо.

Независимо от степени оста­точного нарушения движений по рекомендации лечащего врача на­значают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтяги­ваясь за лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку (лучше две), для того чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или кресло-качалку.

Больного, который может вста­вать, обучают правильной ходьбе: сначала с помощью особой тро­сти («козелок» с четырьмя ножка­ми), потом с обыкновенной тро­стью и, наконец, без нее. Все ме­роприятия по его активизации в домашних условиях (обучение си­деть, ходить) проводят под кон­тролем медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог и мето­дист по лечебной физкультуре.

При расстройствах речи прово­дят логопедические занятия по специальной программе. Как пра­вило, занятия по восстановлению речи и лечебную гимнастику на­чинают в стационаре, продолжают в домашних условиях, а затем амбулаторно.

При легких остаточных явле­ниях инсульта рекомендуют сана­торное лечение, предпочтительно в привычных климатических усло­виях.

Реабилитация больных, пере­несших инсульт, – процесс дли­тельный, восстановление функ­ций происходит не всегда и не в полной мере.

Динамические или преходящие расстройства мозгового кровооб­ращения

Динамические или преходящие расстройства мозгового кровооб­ращения часто называют ангиоспазмами. Могут возникнуть на фоне любой из болезней, пора­жающих сосуды, – гипертониче­ской болезни, атеросклероза, си­филиса, ревматизма и т. д.

Клиническая картина. При этих состояниях наблюдаются прехо­дящие выпадения функций – кратковременные нарушения дви­жений, чувствительности, речи и т. д., которые исчезают через ми­нуты, часы или через 1–2 дня поч­ти бесследно. Иногда, особенно при гиперто­нической болезни, наступает пре­ходящее острое повышение арте­риального давления, сопровож­дающееся головной болью, голо­вокружениями, рвотой (гиперто­нический криз). При этом очаго­вые симптомы поражения мозга (параличи, нарушения речи и т. д.) могут отсутствовать.

Динамические нарушения час­то возникают вследствие прогрес­сирующего сужения просвета крупных артерий – сонных, по­звоночных. Когда при этом нару­шается деятельность сердца или падает артериальное давление, то снижается кровоток головного мозга – этот механизм в противо­положность ангиоспазмам назы­вается цереброваскулярной не­достаточностью.

Неотложная медицинская по­мощь. Постельный режим, внутри­венные вливания эуфиллина, ди­базола, папаверина. Госпитализация ранняя в нев­рологический стационар для уточ­нения диагноза и ранней терапии.

Травматическая кома

Травматическая кома развива­ется внезапно после травмы голо­вы, признаками которой могут быть ссадины, гематома. Часто на­блюдаются кровотечения из носа, ушей и рта.

Симптомы комы: рвота, брадикардия, замедление дыхания, бледность лица, безучастный взгляд. Затем зрачки расширяют­ся, учащается пульс, ускоряется дыхание, повышается температу­ра. Повреждения костей черепа выявляются на рентгенограмме.

Неотложная медицинская по­мощь сводится к остановке крово­течения и удалению гематомы – эпидуральной, субдуральной, интрадуральной.

Назначают дегидратационную терапию:

· 20–40 мл 40-процентного раствора глю­козы;

· 10 мл 25-процентного раствора сульфата магния внутримышечно;

· 10 мл 40-процентного раствора уротро­пина внутривенно;

· аминазин, симптоматиче­ские средства.

Эпилепсия

Эпилепсия – заболевание, про­являющееся приступообразными расстройствами сознания с судоро­гами. Степень выраженности этих признаков колеблется от полного выключения сознания до некото­рого оглушения и от общих гене­рализованных судорог до автома­тизированных (неуправляемых) движений в отдельной группе мышц.

Началу болезни способствуют травмы, инфекции и другие фак­торы. В ряде случаев это заболевание устанавлива­ется в предшествующих поколе­ниях родственников.

Посттравматическая эпилеп­сия может последовать за травмой головного мозга в результате силь­ного ушиба, дорожно-транспорт­ного происшествия, огнестрель­ного ранения и др. Посттравмати­ческие судороги иногда развива­ются сразу после травмы, а иногда появляются через несколько лет. Эксперты полагают, что все, кто перенес травму головного мозга, приведшую к длительной потере сознания, имеют повышенную ве­роятность развития эпилепсии.

Эпилепсия очень редко возни­кает после незначительных травм головы. Все родители знают, что падения и ушибы – такая же не­отъемлемая часть роста ребенка, как детские болезни, поэтому не­зачем жить в постоянном страхе, что он может споткнуться. Кроме того, надо понимать, что не каж­дый эпилептический приступ вы­зывается падением. Однако следу­ет иметь в виду, что дети очень ра­нимы. Даже сильное укачивание ребенка, особенно младенца, спо­собно нанести вред его умствен­ному и физическому здоровью и привести к эпилептическим при­ступам или умственной отстало­сти. Если у вашего ребенка воз­никли судороги сразу или через несколько часов после травмы го­ловы, вас сможет успокоить тот факт, что подобные приступы по­вторяются редко. Однако присту­пы, развившиеся через несколько месяцев или лет после поврежде­ния мозга, повторяются намного чаще. Посттравматические при­ступы медленнее всего развивают­ся у детей. Они могут появиться даже через 20–25 лет после трав­мы головы.

Клиническая картина. Прояв­ления эпилепсии разнообразны. Наиболее типичен большой судо­рожный припадок – падение с внезапной потерей сознания и то­ническими судорогами (тело на­прягается, вытягивается), а затем клоническими судорогами (мно­гократное сокращение) всего тела. Примерно в половине случаев припадку судорог предшествует короткий (продолжительностью от 2–3 до десятков секунд) период предвестников – так называемая аура. Проявления ауры многооб­разны. Некоторые пациенты ощущают как бы дуновение ветра, дру­гие могут испытывать головокру­жение, озноб, жар, ползание му­рашек по коже, стеснение в груди, учащение сердцебиения, слухо­вые, зрительные и обонятельные галлюцинации. Иногда больной начинает проделывать однообраз­ные автоматические движения – почесываться, перебирать лежа­щие вокруг себя вещи, топтаться на месте, кружиться.

При тонической судороге че­люсти сильно сжимаются, при этом пострадавший часто прику­сывает язык. Вследствие сокраще­ния всей дыхательной мускулату­ры дыхание приостанавливается, появляется синюшность, особен­но лица.

Одновременно с возникнове­нием судорог больной теряет соз­нание и падает. Через 20–30 с не­прерывное судорожное сокраще­ние всей мускулатуры тела сменя­ется ее ритмичными подергива­ниями (клонические судороги). При этом он может биться головой и телом об пол, причиняя себе по­вреждения. Клонические судоро­ги продолжаются 1–2 мин и затем прекращаются. В это время изо рта больного вытекает пенистая слю­на, нередко окрашенная кровью в результате прикусывания языка. Иногда бывает непро

извольное отхождение мочи, кала. С прекра­щением судорог сознание восста­навливается не сразу.

Действия по оказанию первой помощи сводятся к тому, чтобы сберечь конечности и голову боль­ного от ушибов, подложив под го­лову мягкие предметы. Не следует грубо удерживать его конечности, так как это может привести к их травме. Для того чтобы больной не прикусил язык, нужно ввести ме­жду верхней и нижней челюстями ручку ложки или любой другой предмет, обернутый салфеткой, полотенцем, бинтом. Пуговицы на его одежде должны быть рас­стегнуты, пояс снят.

Обязателен осмотр одежды больного с целью обнаружения медицинских документов, ценных для диагноза. Уместно выяснить у родственников, соседей и присут­ствующих, когда наступило кома­тозное состояние, развилось ли оно внезапно или постепенно. Не­обходимо выяснить, не страдал ли пострадавший сахарным диабетом или заболеванием почек, печени, не предпринимал ли ранее попы­ток к самоубийству. Иногда ос­мотр его одежды и окружающих предметов позволяет обнаружить остатки ядовитых веществ или их упаковку, что в сочетании с кли­нической картиной сделает диаг­ноз достоверным.

После эпилептического при­падка больному необходимо посе­тить невропатолога, который оп­ределит курс лечения.

Особенности транспортировки при нарушениях сознания

Уточнение диагноза и выпол­нение необходимых лечебных ме­роприятий при нарушениях соз­нания могут быть сделаны лишь в условиях стационара. Во время транспортировки необходимо по­стоянно следить за состоянием больного.

Основную опасность представ­ляют угнетение дыхания и крово­обращения, рвота с последующей аспирацией рвотных масс, асфик­сией. Безопасность транспорти­ровки и медицинскую помощь на месте обеспечивает специализи­рованная бригада скорой помощи. Промывание желудка у больного, у которого тяжелое состояние свя­зано с отравлением, абсолютно необходимо, но должно производить­ся в стационаре после интубации.

Для предупреждения аспира­ции желудочного содержимого транспортировать больного следу­ет в положении на боку без подуш­ки, с несколько опущенной голо­вой. В связи с возможностью уг­нетения дыхания вплоть до пол­ной его остановки нужно быть го­товым к проведению искусствен­ной вентиляции легких.