2.7.5. Повреждение костей черепа и вещества головного мозга

Повреждение костей черепа и вещества головного мозга возникают в результате транспортных и промышленных травм, падений ударов по голове, огнестрельных ранений. Клиника разнообразна. Иногда отмечается легкое те­чение с кратковременной потерей сознания, головной болью после травмы. Симптомов повреждения черепно-мозговых нервов может не быть. В тяжелых случаях от­мечается длительное бессознательное состояние.

При нарастающей субдуральной гематоме пациент теряет сознание через некоторое время после травмы, то есть развивается сдавление головного мозга. Развивают­ся очаговые симптомы: парезы, параличи, нарушение речи.

При оказании первой медицинской помощи пациента укладывают на носилки с возвышенным головным кон­цом. На голову при наличии ран накладывается мягкая бинтовая повязка.

Консервативному лечению подлежат линейные пере­ломы и трещины свода черепа, если нет клиники внутри­черепной гематомы иди повреждения мозга. Такие пере­ломы через несколько недель заполняются фиброзной тканью, а в дальнейшем – костной тканью. Показания к операции при трещинах возникают тогда, когда на рент­геновских снимках выявляется смещение или вдавлен­ный и оскольчатый переломы. В этих случаях можно ожидать повреждения твердой мозговой оболочки либо развития в дальнейшем поздней эпилепсии.

Переломы основания черепа

Переломы основания черепа могут быть в области передней, средней или задней черепно-мозговых ямок. Важным клиническим симптомом является кровоиз­лияние в область глазниц, в ретробульбарную клетчатку, что приводит к экзофтальму (пучеглазию) и появлению симптома «оч­ков». Отмечается также кровотечения и истечение ликвора из носа и ушей. Характерны парезы и параличи черепно-мозговых нервов. Могут быть симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мыши, симптом Кернига), отмечается сухость губ и языка, трещины губ, неприятный запах изо рта, непроизвольное мочеиспускание и др.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, провести обезболивание путем введения внутримышечно 50-процентного анальгина до 5 мл, 2 мл кордиамина, 5-процентного раствора эфедрина 1 мл подкожно, внутривенно 40-процентного раствора глюкозы до 40 мл. Кровотечение и ликворею из ушей и носа не останавливать! При наличии ран – обработать их антисептиком, наложить асептические повязки. Над головой подвесить пузырь со льдом. Зафиксировать голову валиком.

При лечении пациентов в условиях стационара соблюдается строгий постельный режим.

Закрытая черепно-мозговая травма

Сотрясение головного мозга характеризуется функциональными расстройствами головного мозга, носящи­ми обратимый характер.

Клинически отмечается кратковременная потеря со­знания, ретроградная амнезия (пациент не помнит собы­тий, предшествовавших травме и во время травмы), тош­нота, однократная рвота, головная боль, слабость, брадикардия (редкий пульс).

После сотрясения длительно сохраняется головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, потливость. При отсутствии лечения или неадекватном лечении последствия сотрясения головного мозга могут проявить­ся даже через десятки лет атеросклерозом сосудов голов­ного мозга, гипертонией и др.

Снимок

Рис 2.9. Пузырь со льдом для снятия боли и остановки кровотечения при ушибе мягких тканей головы

Оказание первой медицинской помощи заключается в обеспечении пациенту физического и психического покоя. Транспортировка на носилках в положении лежа с приподнятой и повернутой набок головой. К голове при­кладывают холод (рис. 2.9).

Проводят лекарственную терапию. Во время транспортировки необходимо постоянное наблюдение за пациентом, так как у больного может быть рвота, потеря сознания, остановка дыхания, требующая реанимационных мероприятий. Пациент госпитализируется в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение. Обязательна рентгенография черепа.

Ушиб головного мозга характеризуется наличием очаговых расстройств в связи с повреждением вещества мозга. Отмечаются разрывы, размозжения, гематомы,  которые могут располагаться как в коре, так и в белом веществе головного мозга. Развивается отек, набухание мозга, повышение спинномозгового давления. Функциональные расстройства носят выражен­ный устойчивый характер.

В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко выражены очаговые симптомы, характерные для поражения участка полушария или ствола мозга (нарушения движения, чувствительности, менингиальные симптомы, патологические рефлексы).


Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется выключением сознания до 1 часа, негрубой очаговой неврологической симптоматикой, не исчезающей в течение первой недели. Средняя степень повреждения характеризуется большей выраженностью очаговой неврологической симпто­матики, более тяжелым течением острого периода. При тяжелой степени повреждения пациент длительно нахо­дится в сопорозно-коматозном состоянии, со стороны по­лушарий и ствола мозга имеется грубая очаговая симпто­матика. Внутричерепное давление повышено, в ликворе находится кровь, выражены менингиальные симптомы.

При оказании первой медицинской помощи необхо­димо уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом. Ввести внутримышечно 50-процентный аналь­гин 2 мл, 1-процентный димедрол 1 мл, внутривенно 40-процентный раствор глю

козы 20 мл или 25-процентный раствор сульфат магния 10 мл внутримышечно (при понижении артериального давле­ния сульфат магния вводить нельзя). Подвесить над го­ловой пузырь со льдом.

При потере сознания провести профилактику западения языка и аспирации рвотных масс (повернуть голову набок, очистить полость рта и, захватив язык салфет­кой, потянуть его на себя). При госпитализации следить за артериальным давлением и пульсом.

Лечение проводится в нейрохирургическом отделении или реанимации. Трудоспособность восстанавливается через 8-16 не­дель.

Сдавление головного мозга возникает при тяжелой черепно-мозговой травме, если она сопровождается внут­ричерепным кровоизлиянием или отеком мозга. Симптомы сдавления нарастают постепенно при про­должающемся внутричерепном кровотечении или отеке мозга. Клинически это проявляется усилением головной боли, слабостью, неоднократной рвотой, кратковременным возбуждением, сужением зрачков, их слабой реакцией на свет, редким и напряженным пульсом, учащенным ды­ханием, наличием «светлых промежутков». В таких случаях спустя некоторое время после травмы, при улуч­шении состояния пациента появляется наклонность к на­растанию очаговой, а позже и общемозговых симптомов. «Светлый период», когда сознание пациента сохранено, бывает кратковременным: от нескольких часов до суток. По мере повышения внутричерепного давления возникает двигательное возбуждение, галлюцинации, бред, а затем оглушение, сопор и кома. Велика опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления.

Первая помощь аналогична первой помощи при открытых и закрытых черепно-мозговых травмах. Пациен­та как можно быстрее необходимо доставить в нейрохи­рургическое отделение. Осложнениями сдавления и ушиба головного мозга могут быть парезы конечностей, эпилептические припадки, нарушения зрения, речи.

Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой

При уходе за пациентами с черепно-мозговой травмой необходимо следить за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и родственникам последствия его нарушения. Внимательно наблюдают за изменениями, наступившими в состоянии пациента и вовремя сообщают о них врачу. Очень важно не пропус­тить нарастание симптомов сдавления головного мозга, появление судорог, нарушение дыхания, появление рвоты. Во время судорог подкладывают под голову подушку, следят, чтобы пациент не прикусил язык. Для этого вводят между зубами конец свернутого полотенца. По назначению врача вводят противосудорожные препараты.

Кровать пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должна иметь ограждение или сетку. Так как у таких пациентов может стоять постоянный кате­тер, необходимо периодически промывать его, следить за диурезом, при задержке стула, делать очиститель­ные клизмы.

Пациенты в тяжелом состоянии беспомощны. Необходимо их умывать, ухаживать за полос­тью рта, заниматься профилактикой пролежней. Кормить пациентов надо не спеша, напоминая, что надо жевать и глотать пищу.

Необходимо знать, что пациенты с травмой или заболеваниями мозга бывают вспыльчивы, раздражительны, капризны, порой агрессивны. Надо следить за соблюдением лечебно-охранительного, режима: не хлопать дверями, громко не разговаривать, не грубить, не включать громко радио, телевизор и т. д. Такие пациенты нуждаются во внимательном, терпеливом, доброжелательном отношении.

Если у пациента имеются двигательные расстройства (паралич, парез) и он не может сам поворачиваться в постели, возможно развитие застойной пневмонии с отеком легких, образование пролежней. Необходимо часто пово­рачивать пациента в постели, следить, чтобы он долго не лежал на спине, проводить с ним дыхательную гимнас­тику, следить за уязвимыми участками кожи, чаще ме­нять нательное и постельное белье.