2.7.8. Неотложная помощь при ранениях

Рана или открытое повреждение, – механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целост­ности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случа­ев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием.

Механизм ранения определяется взаимодействием механи­ческой силы и характером ранящего предмета, с одной сторо­ны, и эластическим сопротивлением повреждаемой ткани – с другой. Иными словами, чем больше сила повреждения и чем меньше плотность и эластичность ткани, тем значительнее ра­нение.

Раны являются одним из наиболее частых видов травмы. Они очень разнообразны по размерам, форме, глубине, проис­хождению, локализации степени инфицированности. Различают раны:

1) по обстоятельствам ранения: хирургические (операционные); случайные; полученные в бою. Каждая из этих ран имеет свои особенности.

· по характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, уку­шенные, огнестрельные, смешанные, отравленные;

· по инфщированности выделяют раны асептические, бакте­риально загрязненные и инфицированные;

1) по отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются до­полнительные повреждения тканей, такие как отравление, ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением кости или полых органов;

2) по форме выделяют: линейные, дырчатые, лоскутные, с потерей тканей;

3) по характеру краев и со­стоянию окружающих тканей:

· раны с малой зоной повреждения. В окружности раны с ма­лой зоной повреждения травматические изменения отсут­ствуют или незначительны – ткани, составляющие стенки раны, сохраняют жизнеспособность. К этой группе отно­сятся резаные и колотые раны;

· раны с большой зоной повреждения окружающих тканей. К ним относятся ушибленные, рваные и огнестрельные раны, окруженные обширной зоной тканей, подвергшихся значительным травматическим изменениям, пропитанных кровью. Часто ткани, образующие стенки этих ран, нежиз­неспособны и утрачивают свою структуру.

Резаная рана возникает под воздействием острого предмета, к примеру, бритвы, скальпеля, ножа, име­ет ровные гладкие, зияющие и кровоточащие края. Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными.

Рубленая рана характеризуется ровными и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вследствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение.

Колотая рана возникает под воздействи­ем любого колющего предмета, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тка­ней тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения какого-либо органа. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вследствие попадания инфекции с нестерильным предметом.

Ушибленная рана имеет неровные, зазуб­ренные, пропитанные кровью края и часто безжизненные цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тканей ту­пым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к наруше­нию питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений.

Рваная рана – это разновидность ушибленной раны, кото­рая чаще всего является следствием грубых механических по­вреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кожных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожи­лий, мышц.

Размозженная рана характеризуется раздавленными краями, небольшим кровотечением, наруше­нием питания на большой площади, просвет заполнен детри­том и обрывками тканей. Образуется такая рана при воздей­ствии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком, пал­кой, копытом животного и др.).

Укушенная рана наносится зубами живот­ных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные. Эти раны часто сопровождаются гнойными ослож­нениями и плохо заживают.

Отравленная рана является комбиниро­ванным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обусловливает гибель пострадавших.

Огнестрельные раны весьма разнооб­разны и отличаются от ран неогнестрельного происхождения по характеру ранящего оружия и по особенностям повреждае­мой ткани, вызываются огнестрельным оружием. Размеры, ха­рактер раны и повреждения тканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящего снаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозь ткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. Огнестрельные раны могут быть сквозные, слепые и каса­тельные. Такое деление почти всегда определяет отсутствие или наличие инородного тела и зоны некроза в ране. Современные огнестрельные ранения часто бывают мно­жественными и комбинированными. Комбинированными на­зывают ранения, при которых снаряд проходит через ряд орга­нов и полостей и одновременно вызывает нарушение функции нескольких органов.

Особую группу составляют раны, нанесенные атомным или термоядерным оружием. Эти раны сочетают в себе действие механического (взрывная волна), термического и лучевого фак­торов.

Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тка­ней. На ликвидацию последствий повреждения тканей (некроза, кровоизлияния, инфекции) и восстановление целостности тканей организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции.

Местные симптомы в основном выражаются болью, зия­нием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зави­сит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа поло­вых органов). Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чув­ствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью.

На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем мень­ше боль. В связи с этим наименее безболезнены пулевые ра­нения, которых в ряде случаев сразу не замечают.

Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, по­стоянные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и глубины, а также со­кратительной способности в упругости ткани.

Продолжительность и интенсивность кровотечения зависят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Резаная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кровоте­чение отмечается при ушибленных, рваных и размозженных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от калибра повреждённого сосуда.

Общая реакция организма при ранениях выражается наря­ду с болью, крово- и плазмопотерей, при  интоксикации – продукта­ми распада тканей, микробными токсинами,  при инфицирова­нии раны – нарушением метаболизма. Угнетается белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температур­ной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и дру­гих систем.

Появляются тахикардия, повышение, а затем сни­жение АД, уменьшение количества выделяемой мочи (диуреза).

Оказание помощи

Остановка кровотечения. Ранения всегда сопровождаются кровотечением. Потеря около 2 литров крови приводит к гибели пострадавшего. Время, в течение которого теряется значительное количество крови зависит от размера (диаметра) сосуда, глубины раны и места повреждения (повреждение кожи или внутренних органов). Чем больше размер поврежденного сосуда (глубокая рана, имеется повреждение внутреннего органа – печень, селезенка, почки), тем меньше промежуток времени, при котором теряется значительное количество крови. Остановить такое кровотечение в домашних условиях практически невозможно. Необходимо срочно обратиться к врачу.

Туалет раны. Рану необходимо промыть дезинфицирующим раствором или водой. Загрязненную рану (землей или любыми другими веществами) необходимо с большой осторожностью очистить при помощи пинцета или просто пальцами. После этого рану надо тщательно промыть перекисью водорода или слабо-розовым раствором марганцовки (2-3 крупинки на стакан, желательно кипяченой, воды). Если рана появилась в результате попадания на кожу кислоты, то ее надо промыть содовым раствором (1 столовая ложка питьевой соды на стакан, желательно кипяченой, воды); если рана произошла в результате попадания на кожу щелочи, то ее надо промыть слабым раствором уксуса (1 столовая ложка уксуса на стакан воды).

Кожу вокруг раны на расстоянии 1,5-2 см от ее краев освобождают от волосяного покрова (сбривают волосы), смазывают раствором йода или зеленки (бриллиантовой зелени).


Можно использовать для этой цели насыщенный раствор марганцовки или спиртосодержащую жидкость (водку, одеколон и т.д.). Однако делать это надо очень аккуратно, чтобы спирт не попал в рану.

Для остановки кровотечения, уменьшения припухлости (отека) и создания покоя (например, поврежденной конечности) на область раны накладывают давящую повязку (желательно стерильную) из бинта, чистой проглаженной несинтетической материи.

Внимание! Категорически запрещается извлекать из раны стекло, металлические предметы (нож, осколки) из-за опасности повторного кровотечения.

Меры предосторожности:

1) перед обработкой раны надо тщательно вымыть руки с мылом, лучше хозяйственным, и протереть спиртосодержащей жидкостью (водкой, одеколоном, спиртом);

2) при любом ранении необходимо произвести прививку против столбняка (если неизвестно, как давно была сделана последняя). Необходимо помнить, что правильно сделанная прививка (троекратно в течение одного года) создает иммунитет только на 10 лет;

3) необходимо срочно обратиться к врачу в следующих ситуациях:

· когда в области раны через несколько часов, дней или недель появились покраснение кожи и припухлость, пузыри, жжение, пульсирующие боли, температура тела повысилась до 37°С и выше;

· при любом ранении лица или кисти;

· при ранах размером более 1 см;

· если в течение первого часа не удается остановить кровотечение из раны;

Ранения лица

Любые ранения лица всегда крайне опасны для жизни. Во-первых, они, как правило, сопровождаются значительным кровотечением. Во-вторых, они могут привести к повреждению головного мозга. Возможно также развитие раневой инфекции (прежде всего, большая опасность развития столбняка или бешенства – при укушенной ране больным животным), повреждение нервов и протоков желез (слюнных, слезных). В конце концов, ранение лица влечет за собой образование грубых, обезображивающих рубцов.

Оказание помощи: очистить и промыть рану, остановить кровотечение. Ранения лица, как правило, сопровождаются сильным кровотечением, которое трудно остановить. Для этого требуется некоторое время. Однако помощь оказывается, как и при любом кровотечении. На рану накладывают стерильную салфетку, стерильный бинт или чистую материю (за исключением материи из искусственного материала), держат ее, плотно прижимая к ране, в течение 10-15 минут.

При любых ранениях лица необходимо без промедления обратиться к врачу.

Ранения волосистой части головы

Ранения мягких тканей волосистой части головы всегда опасны. Они могут сопровождаться обильными кровотечениями, повреждением костей черепа, ушибом мозга (сотрясением) или кровоизлиянием в мозг (гематомой), возникновением отека мозга и воспалением оболочек мозга (менингитом, энцефалитом). Признаками повреждений мозга и костей черепа, развития воспалительных осложнений являются головная боль, тошнота, нарушения зрения и чувствительности кожи конечностей или слабость в них, подъем температуры тела, помрачение сознания вплоть до его потери.

Оказание помощи: очистить и промыть рану, остановить кровотечение, обработать кожу вокруг раны. Перед обработкой кожи необходимо выстричь волосы на расстоянии двух сантиметров вокруг раны. Затем края раны аккуратно смазать раствором йода, зеленки (бриллиантовая зелень), насыщенным раствором марганцовки или спиртом. При кровотечениях из раны волосистой части головы наиболее эффективно тампонирование ее стерильной салфеткой или стерильным бинтом. Можно использовать марлю, вату или любую чистую ткань. Тампон плотно прижимают к краям и дну раны на 10-15 минут. Если кровотечение не останавливается, то на введенный в рану тампон накладывают давящую повязку. На повязку в области раны накладывают холод. Охлаждение области ранения уменьшает кровотечение, боль и отек. Можно приложить пузырь со льдом, лед, завернутый в полиэтиленовый пакет, наполненную холодной водой грелку или смоченную холодной водой ткань. Как правило, холод достаточно держать в месте ушиба 2 часа, поступая следующим образом: 15-20 минут холод держат на месте повреждения, затем на 5 минут его снимают, а новую порцию льда накладывают вновь на 15-20 минут и т.д.

Внешние признаки травмы головы не всегда отражают состояние пострадавшего. Невидимые внутренние повреждения чреваты опасностью для жизни пострадавшего.

Внимание! При появлении тошноты, рвоты, головокружения, при на­рушении чувствительности кожи прием любых лекарственных средств и воды категорически запрещен. Наличие перечислен­ных признаков является показа­нием для немедленного вызова «скорой помощи».

За квалифицированной врачебной помощью следует обратиться в следующих ситуациях:

· если имеется резаная рана волосистой части голо­вы размером более 1 см или имеется несколько ран лю­бого размера;

· если имеются ушибленные, рубленые, огнестрель­ные, укушенные раны волосистой части головы любого размера;

· если, несмотря на наложение повязки, кровотече­ние из раны не останавливается;

· если пострадавший не привит против столбняка;

· если появляются и усиливаются боль в области раны, тошнота, рвота, головокружение, слабость в конечностях, нарушение зрения и чувствительности кожи конеч­ностей,

· если пострадавший теряет сознание;

· если появляется покраснение кожи вокруг раны, вы­деление из нее гноя.

Ранения грудной клетки

При ранениях мягких тканей грудной клетки значительных наружных кровотечений, как правило, не бывает. Если рана глубокая (проникает в грудную клетку), происходит повреждение плевры или легкого, которое сопровождается попаданием воздуха и тяжелым кровотечением в плевральную полость. В результате легкое спадается, дыхание становится частым, появляются чувство «нехватки воздуха» (одышка), посинение лица, туловища и конечностей, общая слабость, головокружение, потеря сознания. Воздух может попадать под кожу в области раны и при ощупывании ее определяться в виде «хрустящих пузырьков» под кожей.

Оказание помощи: очистить и промыть рану, обработать кожу вокруг раны, наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку

Герметизирующую повязку накладывают для того, чтобы предотвратить дальнейшее попадание воздуха в плевральную полость. Перед наложением повязки края раны смазывают любым жиром (вазелином, кремом, растительным жиром и т.п.), желательно стерильным. Затем на рану и на кожу вокруг нее накладывают непроницаемый для воздуха материал (резину, полиэтиленовую пленку, клеенку и т.п.), а поверх – обычную тугую бинтовую повязку, витки которой идут вокруг грудной клетки. Для повязки можно использовать полотенце, простыню, которыми обматывают грудную клетку пострадавшего и туго завязывают на здоровой стороне.

При отсутствии жира и воздухонепроницаемой ткани непосредственно на рану грудной клетки наклеивают большое количество полосок липкого пластыря так, чтобы края их накладывались друг на друга (в виде черепицы). Необходимо дать пострадавшему обезболивающее средство (1-2 таблетки анальгина, спазгана и т.д.). Можно давать воду, чай, кофе (300-400 мл). Необходимо срочно доставить пострадавшего к врачу в ближайшее медицинское учреждение.

Меры предосторожности:

1) при проникающем ранении грудной клетки категорически запрещается удалять предмет из раны. Этим займется сам врач-травматолог;

2) категорически запрещается употребление алкоголя.

Ранения живота

Повреждения поверхностных слоев передней брюшной стенки редко сопровождаются значительными кровотечениями, в то время как глубокие ранения (проникающие в брюшную полость) могут сопровождаться повреждениями желудка, кишечника, селезёнки, печени, поджелудочной железы, почек. Ранения живота сопровождаются резкой болью, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением. В этих случаях задержка с оказанием врачебной помощи опасна.

Оказание помощи: кожу вокруг раны обработать раствором йода или перманганата калия (марганцовки), бриллиантового зеленого (зеленки), спиртом (водкой) и т.п. Наложить на рану повязку. Выпавшее через рану содержимое брюшной полости (петли кишки, сальник) нельзя вправлять. Повязку накладывают прямо на них. Для этого рану закрывают любым сухим (желательно стерильным или проглаженным) материалом (марлей, салфетками, хлопчатобумажной тканью) и накладывают бинтовую повязку, туры которой проводят вокруг живота через спину, снова на живот, перекрывая друг друга на 1/2 или 1/3. При отсутствии бинта повязку можно закрепить полотенцем, простыней или другим материалом, чтобы узел находился на боковой поверхности туловища. На повязку в области раны положить холод.

Охлаждение области раны способствует уменьшению боли, остановке кровотечения. На повязку в области раны накладывают пузырь со льдом или завернутый в полиэтиленовый пакет лед, грелку, наполненную холодной водой и т.п. Холод надо держать на ране до прибытия в больницу или осмотра пострадавшего врачом.

Все пострадавшие с ранениями живота должны быть срочно доставлены к врачу (в положении лежа). Медлить недопустимо, так как есть большая опасность развития перитонита (воспаления брюшины), тогда помощь пострадавшему будет крайне затруднена.

Меры предосторожности: пострадавшим с ранениями живота категорически запрещается давать еду, пить воду.

При проникающих ранениях живота предмет, находящийся в ране нельзя извлекать, этим сможет заняться только врач.