2.8.   Термические повреждения, мероприятия неотложной помощи

Понятие и классификация термических ожогов

Повреждения, возникающие при воздействии терми­ческого фактора (пламени, раскаленного металла, кипящей воды, пара, расплавленного битума, смолы, взрыва горючих веществ, солнечных лучей, кварцевого облучения) на от­крытые участки тела, называют термическим ожогом. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека – 45–50 °С. При более высоком прогревании ткани погибают.

Среди всех травм ожоги составляют 8–10 %. Ежегод­но 1 человек из 1 тыс. жителей планеты получает терми­ческий ожог. Среди них от 8 до 12 % пострадавших – лю­ди пожилого и старческого возраста.

Снимок

Рис. 2.12. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей

Тяжесть ожога зависит от глубины и площади пора­жения. Выделяют 4 степени глубины поражения (рис. 2.12):

· I степень – гиперемия (покраснение) и отек кожи, сопро­вождающиеся жгучей болью;

· II степень – гиперемия и отек кожи с отслоением эпи­дермиса (поверхностного слоя) и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (плазмой крови);

· IIIа степень – некроз (омертвение) эпидермиса и верх­них слоев кожи, содержимое ожогового пузыря желеоб­разное;

· IIIб степень– гибнут все слои кожи. Плотный темно-красный или коричневый струп. Полностью отсутствует болевая чувствительность;

· IV степень – поражаются ткани, лежащие глубоко (под­кожная клетчатка, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости). Часто происходит обугливание органа.

Ожоги I, II и IIIа степени относят к поверхностным. Кожный покров при них восстанавливается самостоя­тельно. Ожоги IIIб и IV степени– глубокие и требуют обычно оперативного лечения. В первые часы не всегда удается определить глубину поражения. В этом случае важную роль играют сведения о характере термического фактора и времени его воздействия. Так, ожоги пламенем, расплавленным металлом, как правило, глубокие

На тяжесть термической травмы указывает не только глубина поражения, но и площадь обожженной поверх­ности, поэтому раннее определение площади и глубины поражения важно для оценки тяжести состояния пострадавшего и проведения наиболее рационального лечения.

Снимок

Рис. 2.13. Схема для определения площади ожога у взрослых по «правилу девяток» (в процентах к общей поверхности тела)

Вся поверхность кожного покрова взрослого человека составляет около 16 000 см2. Для определения площади ожога пользуются приемами, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро опреде­лить примерную площадь ожоговой поверхности (рис. 2.13).

Правило «девяток» состоит в том, что относитель­ная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной 9. Согласно этому прави­лу, площадь головы и шеи ориентировочно равняется 9 %, руки – 9 %, передней (как и задней) поверх­ности туловища – 2 раза по 9 %, ноги – 2 раза по 9 %, площадь промежности составляет приблизи­тельно 1 %. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения пло­щади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т.д.

Правило «девяток» применяют при обширных ожогах. Помните, что правило девя­ток справедливо только для взрослых пациентов.

Метод ладони базируется на том, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1 % всей площади его тела. Условно покрывая ладоня­ми обожженную поверхность, можно без труда уз­нать ее ориентировочную площадь.

Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сотни»:

возраст + площадь ожога в процентах.

Если сумма не превышает 60 – прогноз благоприятный, если равна 61–80 – прогноз относительно благоприятный; при 81–100 – сомнительный; при 101 и более – неблагоприятный.

Первая медицинская помощь

Пострадавшего преж­де всего необходимо вынести из зоны действия термиче­ского фактора, затем потушить горящие части одежды при помощи простыни, одеяла, пальто или струи воды. Тушить пламя на одежде можно песком, землей, снегом. Сам пострадавший может потушить огонь, перекатыва­ясь по земле. После прекращения горения с пострадав­ших участков тела больного снимают или срезают одеж­ду. Дальнейшие действия направлены на быстрое охлаж­дение обожженных участков.

Охлаждение обожженных поверхностей осуществляется быстрым помещением этих частей тела под струю холодной воды, прикладыва­нием полиэтиленовых мешков со снегом или пузырей со льдом. При обширных ожогах можно применить облива­ние холодной водой. Если нет под рукой холодной воды или снега, протирают обожженные участки этиловым спиртом или одеколоном, которые быстро испаряются и охлаждают место ожога. При отсутствии этих растворов можно воспользоваться кефиром, который содержит 3 % алкоголя. Охлаждение быстро прекращает дальнейшее разрушение тканей.

Ожоговые пузыри не следует вскрывать, нельзя об­рывать прилипшие к местам ожога части одежды. При­липший расплавленный битум можно отслоить с ожого­вой поверхности, поливая под битумную корку любое растительное масло.

При оказании первой медицинской помощи ожоговую рану не подвергают первичной хирур­гической обработке, а проводят только санитарно-гигие­ническую обработку. На ожоговую поверхность наклады­вают сухую асептическую повязку.


Обширные ожоги можно закрыть чистыми проглаженными простынями, пеленками или другой хлопчатобумажной тканью. Очень удобны для этой цели контурные повязки. При повреж­дении конечностей, кроме наложения повязок, необходи­мо произвести иммобилизацию. Пострадавшего следует поить большим количеством жидкости; дать ему болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, цитрамон, аспирин); при ознобе – укутать одеялом, одеждой. После оказания первой медицинской помощи больного следует немедленно отправить в больницу.

При задержке эвакуации из очага поражения проводят мероприятия, направленные на воспол­нение жидкости, теряемой через ожоговую поверх­ность. Для этого пострадавших необходимо обес­печить обильным питьем, в качестве которого мож­но использовать подсоленную воду.

Эвакуация из очага поражения при наличии нескольких пострадавших с термической травмой, должна осуществляться в определенной очередно­сти:

· в первую очередь эвакуируются тяжело обож­женные дети и пораженные с нарушениями дыха­ния при ожоге верхних дыхательных путей;

· во вторую очередь эвакуируют пострадавших с обширными ожогами, не затрагивающими верхние дыхательные пути. Пораженных, находящихся в тяжелом состоянии, вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках;

· в третью очередь эвакуируются пострадавшие с небольшими ожогами, они выходят из очага са­мостоятельно или вывозятся обычным транспор­том в положении сидя.

Общие изменения при ожогах в своей совокуп­ности называются ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода). Для целей экстрен­ной доврачебной помощи наиболее важно знание 1-й фазы ожоговой болезни – ожогового шока. Ожоговый шок – угрожающее жизни постра­давшего состояние, начинающееся вскоре после получения тяжелой термической травмы и продол­жающееся обычно в течение 2–3 дней.

Ведущим нарушением при ожоговом шоке яв­ляется увеличение проницаемости сосудистой стен­ки, и связанная с этим потеря больших объемов плазмы крови. Во всех тканях организма быстро развивается кислородное голодание. В острой фазе ожогового шока уменьшается или полностью пре­кращается выделение мочи.

Раннее выявление ожогового шока должно ос­новываться на определении наиболее очевидных признаков, а также на оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни.

К легковыявляемым признакам ожогового  шока относятся:

· возбужденное или, наоборот, заторможенное состояние. В тяжелых случаях сознание спутано, реже – отсутствует;

· учащенное сердцебиение и дыхание, ослабленный пульс. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь;

· неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;

· подергивание мышц, «мраморность» или посинение кожи рук и ног;

· выделение небольших объемов мочи, имеющей темную, бурую или почти черную окраску;

· Рвота, вздутие живота, задержка стула.

При поверхностных ожогах у взрослых тяжелый шок может развиться, если площадь пораженной ко­жи превышает 25-30 %; при глубоких ожогах – 10 %. У де­тей шок может наступать при поверхностном ожо­ге, площадь которого составляет 10 % и даже менее.

Экстренная доврачебная помощь

Первая помощь при ожогах призвана решить 4 основные задачи:

1) прекратить действие термического агента;

2) обеспечить профилактику вторичного инфицирования ожоговой раны;

3) обеспечить профилактику ожогового шока;

4) произвести эвакуацию из очага поражения.

Для прекращения действия термического аген­та тушат горящую одежду и очаги горения на по­страдавшем, выносят его из очага горения. При этом необходимо принять меры профилактики соб­ственного поражения: в очаге горения лица, ока­зывающие помощь, должны использовать такие средства индивидуальной защиты, как специаль­ные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т.д. Можно вести работу по спасению из огня также под защитой струи воды из пожарного шлан­га. В крайнем случае, перед входом в очаг горения одежду спасателя обильно смачивают водой.

Прекратить действие поражающего фактора сле­дует как можно быстрее, например, снять горя­щую одежду. Однако из-за нарушений психики пораженного это далеко не всегда удается. Обычно человек в горящей одежде стремится бежать. Бе­гущего необходимо остановить любыми способами, включая насильственные. Если под рукой имеют­ся одеяло, пальто, брезент, то следует плотно при­крыть ими горящие участки тела и одежды, пре­кратив доступ кислорода. При тушении пламени накрывать человека с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и от­равления угарным газом.

Очень часто для прекращения горения использу­ют воду, обливая пораженные части тела из ведра или шланга. В то же время следует помнить, что при поражении активно горящими жидкостями (например, бензином) тушение водой абсолютно проти­

вопоказано, так как это может привести к распро­странению горения из-за разбрызгивания горящего вещества. В отдельных случаях для прекращения горения можно использовать песок, глину и т.д.

Любой ожог является первично-инфи­цированным. Для предупреждения вторичного инфицирования ожо­говой раны ( микробного заражения) используют защитную повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не производят, мази не применяют. При небольших ожогах ис­пользуется обычная бинтовая повязка с раствором фурацилина, при большой площади поражения можно использовать простыни, полотенца и др.

После наложения повязки необходимо провести иммобилизацию (обеспечение неподвижности по­раженного участка тела). При ожогах верхней ко­нечности иммобилизацию осуществляют, подвеши­вая руку на косынке. Для иммобилизации при об­ширных ожогах пострадавшего укладывают на носилки. В холодное время его тепло укутывают.