В соответствии с законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О меди­цинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции закона РФ от 2 апреля 1993 г. №4741-1, с последующими изменениями и дополнениями) медицинское страхование является формой социаль­ной защиты интересов населения в области охраны здоровья.

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические меро­приятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:обязатель­ном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем граж­данам Российской Федерации равные возможности в получении меди­цинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соот­ветствующих программам обязательного медицинского страхования.

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения РФ и утверждает Прави­тельство РФ. На основе федеральной программы высшие органы управ­ления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают (рисунок 7.1):

1) застрахованный (граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ). Медицинское страхование иностранных граждан, временно находя­щихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488, утвердившим Положе­ние о медицинском страховании граждан, временно находящихся в РФ;

1) страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

· для неработающего населения – советы минис­тров республик в составе Российской Федерации, органы государствен­ного управления автономной области, автономных округов, краев, обла­стей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения – предприятия, учреждения, организации (да­лее – предприятия), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой де­ятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании вы­ступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособнос­тью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан;

2) страховая медицинская организация. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие меди­цинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицен­зию) на право заниматься медицинским страхованием;

3) медицинское учреждение. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии и аккредитован­ные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие ме­дицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с догово­рами обязательного и добровольного медицинского страхования;

· получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и ка­честву условиям договора, независимо от размера фактически выпла­ченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской органи­зации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возме­щение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмо­трено это или нет в договоре медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов при добровольном меди­цинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля за выполнением условий договора меди­цинского страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответст­вии с условиями договора.

Страхователь обязан:

· заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

· вносить страховые взносы в порядке, установленном законом «О меди­цинском страховании граждан в Российской Федерации» и договором медицинского страхования;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховая медицинская организация имеет право:

· свободно выбирать медицинские учреждения для оказания меди­цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по добровольному меди­цинскому страхованию;

· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

· осуществлять деятельность по обязательному медицинскому стра­хованию на некоммерческой основе;

· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинско­му страхованию;

· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхо­ванию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

· с момента заключения договора медицинского страхования выда­вать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

· осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

· защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования. По лицензиям медицинские учреждения реа­лизуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заклю­чаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты меди­цинского страхования выполняют обязательства по заключенному до­говору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответст­вии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обяза­тельного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать следующие существенные условия:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обя­зательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противо­речащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с мо­мента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обяза­тельного медицинского страхования прав юридического лица вследст­вие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор меди­цинского страхования или который заключил такой договор самостоя­тельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицин­ский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Рос­сийской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страхова­нии граждан.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качест­во предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора ОМС страхо­вая медицинская организация вправе частично или полностью не воз­мещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.