Положение пациента в постели
Основным местом нахождения пациента в стационаре является кровать. В зависимости от общего состояния пациент принимает то или иное положение в постели:
1) активное положение – пациенты могут самостоятельно поворачиваться в постели, садиться, вставать, передвигаться, обслуживать себя;
2) пассивное положение – пациенты малоподвижны, не могут самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Чаще это пациенты в бессознательном состоянии или неврологические пациенты с двигательным параличом;
вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при приступе удушья пациент занимает положение ортопноэ – сидит с опущенными вниз ногами, при воспалении плевры (плеврите) и наличии болей – на боль
1) ном боку и так далее. Положение пациента в постели может в известной мере характеризовать состояние пациента.
В зависимости от заболевания пациенту бывает необходимо придать определенное положение в кровати (на спине, на животе, на боку, положения Фаулера, Симса) с учетом биомеханики, используя функциональную кровать, подушки, валики, подголовники или другие специальные приспособления. Особенно это необходимо пациентам, длительно находящимся в пассивном вынужденном положениях.
В связи с тем, что пациент большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной. Сетка кровати хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. Желательно использовать противопролежневые матрасы с поддувом, в крайнем случае, матрасы, имеющие толстый слой поролона, а также другие средства, применяемые для разгрузки мест сдавления мягких тканей (валики, круги и др.).
При лимфостазе и стойком отёке конечности необходимо придавать постели возвышенное положение во время отдыха пациента. При постоянном нахождении пациента в постели желательно, чтобы большую часть времени конечность с нарушенным лимфооттоком находилась в возвышенном положении. Если пациент с лимфостазом верхней конечности активен, целесообразно, чтобы рука была опущена вниз минимальное количество времени.
Для пациентов, страдающих недержанием мочи и кала, на матрац по всей ширине (под таз пациента) кладут клеенку и хорошо подгибают ее края для предупреждения загрязнения постели. Для удобства можно обшить матрац клеенкой. Сверху на матрац кладут чистую простыню. Края простыни подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.
Тяжелобольному пациенту можно положить на простыню клеёнку, (если ее нет на матраце), накрыв ее пеленкой или другой простыней, сложенной вдвое. В головной конец кладут подушку в наволочке (одну или две). Пациенту дают одеяло с пододеяльником, лучше байковое или шерстяное (в зависимости от времени года).
При сильных костных болях, особенно в позвоночнике, когда любое изменение позы усиливает боль, необходимо психологически подготовить пациента к процедуре и проводить ее в период наименьшего ощущения болей.
Простыни и наволочки на постелях тяжелобольных пациентов не должны иметь швов, рубцов, застежек на стороне, обращенной к пациенту.
В первую очередь необходимо предотвратить развитие пролежней у пациента. Когда пациент перестаёт вставать с постели в связи с ухудшением состояния, она становится для него местом постоянного пребывания. В этой ситуации необходимо помогать пациенту проводить сидя хотя бы какое-то время, обеспечивая ему удобную позу с помощью подушек и других приспособлений, позволяющих пациенту садиться в постели.
Необходимо следить за тем, чтобы при изменении позы и, особенно при перемещении пациента, который не может садиться, не произошло смещения подкожно-жировой клетчатки в местах, опирающихся на поверхность кровати, так как это может привести к кровоизлиянию под кожу и быстрому развитию пролежней в этом месте у пациента.
Следует расположить вещи, необходимые пациенту в повседневной жизни, так, чтобы он мог ими легко воспользоваться и вернуть на место.
Постельное белье должно быть всегда сухим и чистым. Это одно из условий, предотвращающих появление пролежней. Утром, в течение дня, каждый раз после приёма пищи пациентом и вечером перед сном необходимо встряхивать и расправлять простыни. Постельное бельё следует менять как можно чаще.
При смене нательного белья (см. рис. 1.2) алгоритм действий следующий:
1) вымойте руки, наденьте перчатки;
1) приподнимите верхнюю половину туловища пациента;
2) осторожно скатайте грязную рубашку до затылка;
3) приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку переведите через голову пациента;
4) затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала снимите со здоровой руки, а затем с больной;
5) положите грязную рубашку в клеенчатый мешок;
6) одевайте пациента в обратном порядке: вначале оденьте рукава (сначала на больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента;
7) снимите перчатки, вымойте руки.
Запомните! Смена белья у пациента производится не реже 1 раза в 7–10 дней, у тяжелобольного пациента по мере загрязнения. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо пригласить помощников.
Сменить постельное белье тяжелобольному пациенту можно двумя способами: первый способ – применяют в том случае, если пациенту разрешено поворачиваться в постели. Алгоритм действий следующий:
1) вымойте руки, наденьте перчатки;
2) чистую простыню скатайте по длине до половины;
3) раскройте пациента, приподнимите его голову и уберите подушку
4) подвиньте пациента к краю кровати и осторожно поверните на бок;
5) грязную простыню скатайте по всей длине по направлению к пациенту;
6) на освободившейся части постели расстелите чистую простыню
7) осторожно поверните пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне;
8) с освободившейся части уберите грязную простыню и положите её в клеенчатый мешок;
9) расправьте на освободившейся части чистую простыню, края которой подверните под матрац;
10) пациента положите на спину;
11) под голову положите подушку, при необходимости предварительно сменив на ней наволочку;
12) при загрязнении смените пододеяльник, укройте пациента;
13) снимите перчатки, вымойте руки.
Второй способ смены постельного белья применяют в тех случаях, когда пациенту запрещены активные движения в постели (см. рис. 1.1). Алгоритм действий следующий:
1) вымойте руки, наденьте перчатки;
2) чистую простыню полностью скатайте в поперечном направлении;
3) раскройте пациента, осторожно приподнимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушку;
4) быстро скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, а на освободившуюся часть расстелите чистую простыню;
5) на чистую простыню положите подушку и опустите на неё пациента;
6) приподнимите таз, а затем ноги пациента, сдвиньте грязную простыню, продолжая на освободившемся месте расправлять чистую. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац;
7) грязную простыню положите в клеенчатый мешок;
8) укройте пациента;
9) снимите перчатки, вымойте руки.
Уход за волосами
Волосы следует ежедневно причесывать, а один раз в неделю обязательно проводить осмотр на педикулез и мыть голову. Алгоритм действия:
1) вымойте руки, наденьте перчатки;
2) тазик разместите у головного конца кровати;
3) под плечи пациента подложите валик, а сверху клеенку;
4) голову пациента немного приподнимите и слегка запрокиньте;
5) сверху на волосы полейте теплой воды из кувшина, намыльте и аккуратно вымойте;
6) потом ополосните, вытрите полотенцем и расчешите;
7) снимите перчатки, вымойте руки.
Подача судна пациенту
При подаче судна пациенту алгоритм действий следующий:
1) наденьте перчатки;
2) отгородите пациента ширмой;
3) ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды;
4) левую руку подведите под крестец сбоку, помогая пациенту приподнять таз. При этом ноги у пациента должны быть согнуты в коленях;
5) подложите под таз пациента клеенку;
6) правой рукой подведите судно под ягодицы пациента, чтобы промежность оказалась над отверстием судна (см. рис. 1.5);
7) прикройте пациента одеялом и оставьте на некоторое время одного;
8) 
по окончании дефекации правой рукой извлеките судно, помогая при этом левой рукой пациенту приподнять таз;
9) осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз, судно ополосните горячей водой;
10)подмойте пациента, сменив предварительно перчатки и подставив чистое судно;
11) после выполнения манипуляции уберите судно и клеенку;
12) судно продезинфицируйте;
13) накройте судно клеенкой и поставьте на скамеечку под кровать пациента;
14) уберите ширму;
15) снимите перчатки, вымойте руки.
Применение мочеприемника
Для опорожнения мочевого пузыря пациентам подают мочеприемники. Мочеприемники для мужчин и женщин различаются по устройству воронки. Прежде, чем подать пациенту мочеприемник, следует ополоснуть его теплой водой. Содержимое мочеприемника выливают, затем ополаскивают его теплой водой. Для удаления резкого аммиачного запаха мочи мочеприемники ополаскивают слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия. При недержании мочи применяют постоянные резиновые мочеприёмники, которые крепятся с помощью тесемок к телу пациента. После применения мочеприемники необходимо дезинфицировать.
Не все пациенты могут свободно помочиться или опорожнить кишечник в постели. Чтобы помочь пациенту, необходимо:
1) 
попросить всех, кто может, выйти из помещения, оставив пациента одного на некоторое время;
2) отгородить пациента ширмой;
3) подавать пациенту только теплые судно и мочеприемник;
4) придать пациенту более удобное для мочеиспускания и дефекации положение;
5) для обеспечения мочеиспускания можно открыть кран с водой. Звук льющейся воды рефлекторно вызывает мочеиспускание
Уход за наружными половыми органами и промежностью
Тяжелобольных пациентов следует подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания, а также несколько раз в день при недержании мочи и кала. Алгоритм действия следующий:
1) вымойте руки, наденьте перчатки;
2) отгородите пациента ширмой;
3) уложите пациента на спину, ноги у него должны быть полусогнуты в коленях и разведены;
4) постелите под пациента клеенку и поставьте судно;
5) возьмите в правую руку корнцанг с салфеткой или тампоном, а в левую руку кувшин с теплым раствором антисептика (слаборозовым раствором марганцовки или раствором фурацилина (1 : 5000) или водой при температуре 30-35° С. Вместо кувшина можно использовать кружку Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником;
6) поливайте раствором на половые органы, а салфеткой (или тампоном) производите движения сверху вниз (от половых органов к заднему проходу), меняя по мере загрязнения тампоны. Последовательность подмывания пациента: вначале подмывают половые органы (половые губы у женщин, половой член и мошонку у мужчин); затем паховые складки; в последнюю очередь подмывают область промежности и ануса;
7) высушите в той же последовательности сухим тампоном или салфеткой.
8) уберите судно, клеенку и ширму;
9) снимите перчатки, вымойте руки.
У пациентов с недержанием мочи и кала после подмывания кожу в паховой области смазывают жиром (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и т.д.). Можно припудрить кожу тальком.
Уход за кожей
При уходе за кожей приоритетными являются следующие проблемы: поддержание чистоты кожи; помощь при зуде и сухости кожи; профилактика и (или) лечение пролежней. Если позволяет состояние пациента, желательно, чтобы он ежедневно принимал душ или ванну. Для предупреждения травмирования душ пациенту следует принимать, сидя на стуле. Температура воды не должна превышать 35–36 °С во избежание ожогов и обморока. Во время самостоятельного проведения гигиенических процедур пациентом в ванной комнате должна присутствовать медицинская сестра.
Когда приём душа или ванны невозможен, следует использовать обтирание губкой, при этом места наиболее вероятного возникновения пролежней обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной камфорным спиртом. Если пациент не может принимать ванну или душ, применяют влажное обтирание по правилам общего ухода. Кроме того, при обработке кожи лежачего больного можно использовать 0,5-процентный раствор уксусной кислоты (или столовый уксус, разведенный водой в соотношении 1 : 10). Этим же раствором можно обрабатывать пол и поверхность мебели в комнате или палате, где находится больной в том случае, если появляется неприятный запах. Если при моче- или калоотделении произошло загрязнение кожи больного, необходимо сразу же после загрязнения осуществить гигиенические процедуры.
Одной из частых проблем онкологического больного является возникновение кожного зуда. Нередко причиной зуда является аллергическая реакция на лекарственные препараты или пищевые продукты. Другими причинами могут быть механическая желтуха, зуд как симптом заболевания (лимфогранулематоз), анемия, поражения щитовидной железы, сахарный диабет, кандидомикоз кожи, сухость кожи, возникающая при далеко зашедших формах заболевания.
Для предотвращения расчёсывания кожи необходимо коротко подстригать пациенту ногти. Следует объяснить больному, что при возникновении зуда допустимо только слегка массировать кожу подушечками пальцев, так как в местах расчёсывания зуд усиливается.
При выраженном зуде не рекомендуется пользоваться мылом, а после приёма душа или ванны кожу не вытирают, а только промокают хорошо впитывающим влагу полотенцем.
После приёма ванны, душа или обтирания подсушенную полотенцем кожу смазывают детским кремом. Для уменьшения вероятности возникновения зуда необходимо как можно чаще менять постельное и нательное бельё пациента. Кроме этого, одежда пациента должна быть свободной и сшитой из мягкой, натуральной ткани.
Уход за полостью рта
Факторы, влияющие на состояние слизистой оболочки полости рта:
· качество зубного протеза (необходимо проверить, не вызывает ли он натирания десен и не причиняет ли боли при жевании);
· сухость слизистой рта (недостаточное отделение слюны);
· наличие рвоты;
· анемия, сахарный диабет и другие нарушения метаболических процессов у пациента;
· нарушение мозгового кровообращения и другие сопутствующие заболевания.
Проводимое лечение: применение опиоидов, стероидных препаратов, антибиотиков, антихолинергических средств, проведение химиотерапии и лучевой терапии.
Воздействие травм и повреждений в полости рта, локальных опухолей может привести к развитию инфекционного поражения слизистой полости рта и языка. Многообразие перечисленных причин заставляет выбрать тактику ухода и ежедневно наблюдать за состоянием слизистой рта.
Основными проблемами пациента являются: ощущение сухости во рту, сухость слизистой языка, развитие стоматита, изменение вкусовых ощущений. Обычный стандартный уход с использованием гигиенических средств позволяет решить эти проблемы. При невозможности самоухода персонал, осуществляющий уход, должен чистить пациенту зубы и зубной протез, помогать споласкивать рот после каждого приема пищи, съемный зубной протез чистить мягкой зубной щеткой и помещать на ночь в кипяченую воду комнатной температуры, осуществлять уход за языком по общим правилам и пользоваться пластмассовым шпателем, процедуру проводить, максимально щадя слизистую. При наличии поражения слизистой язвы и воспаленные места можно обработать раствором бриллиантового зеленого или другими средствами для обработки слизистой оболочки рта.
Уход за ногтями
Необходимо подстригать пациенту ногти не реже одного раза в неделю индивидуальными щипцами для стрижки ногтей. Перед началом процедуры необходимо вымыть пациенту руки теплой водой с мылом и обработать кожу вокруг ногтей 70-процентным этиловым спиртом. Аналогичным образом ухаживают за ногтями на ногах. При угрозе грибкового поражения в области ногтей показано применение противогрибковых препаратов.
Уход за глазами
Туалет лица и глаз надо проводить два раза в день. Если невозможен самоуход, обработка проводится в строгом соответствии с алгоритмом этих действий по уходу за глазами, принятому в сестринском деле при уходе за тяжелобольными. Если в углах глаз и на ресницах появилось склеивающее отделяемое, необходимо осторожно отмыть его марлевыми тампонами (не менее 4-х), сменяемыми поочередно. Их можно смочить кипяченой водой комнатной температуры и двигать от наружного угла глаза к переносице и сверху вниз. При покраснении слизистой конъюнктивы и жалобах пациента на резь, чувство песка в глазах можно закапать 20-процентным раствором сульфацила натрия, если нет аллергической реакции на сульфаниламиды. Можно использовать тетрациклиновую глазную мазь местно, на конъюнктивы глаз (при отсутствии аллергии на препараты тетрациклинового ряда) или другие препараты по рекомендации врача
Профилактика и лечение пролежней
Механизм возникновения пролежней: давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводит к пролежням. Длительное (более 1–2час.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и питание, возникает гипоксия. Все это приводит к развитию пролежней. Повреждение от сдвига возникает, если кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Вследствие этого может возникнуть кровоизлияние в подлежащих тканях, что, в свою очередь, вызовет развитие глубоких пролежней. Этому способствуют дополнительные факторы риска.
К обратимым внутренним факторам риска относятся: истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление протеина аскорбиновой кислоты, гипотензия, обезвоживание, недержание мочи и (или) кала, неврологические расстройства (сенсорные, двигательные), нарушение периферического кровообращения, истончение кожи, беспокойство, спутанное сознание, кома. К необратимым внутренним факторам риска относится старческий возраст.
К обратимым внешним факторам риска относятся: плохой гигиенический уход, складки на постельном и (или) нательном белье, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждение спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств, неправильная техника перемещения пациента в кровати. К необратимым внешним факторам риска относится обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов.
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Пролежни появляются чаще всего в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самый выступающий отдел), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малой берцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток, реже в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней.
· 1-я стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы нарушены;
· 2-я стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку;
· 3-я стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны;
· 4-я стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.
Профилактические мероприятия должны быть направлены на следующее:
· уменьшение давления на костные ткани;
· предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползании» с подушек, положении сидя в кровати или в кресле);
· наблюдение за кожей над костными выступами;
· поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухая и не слишком влажная);
· обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
· обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
· обучение близких.
У пациентов с онкологическими заболеваниями различают следующие виды ран: послеоперационные, опухолевые, трофические, пролежни.
Уход при диарее и отрыжке, газообразовании
Большой проблемой является диарея (жидкий стул три раза в день и более). Причинами диареи у онкологических больных являются химиотерапия, нарушение переваривания и усвоения пищи в желудке, тонком и толстом кишечнике, дисбактериоз кишечника, кишечная инфекция, опухоль кишечника, нарушение диеты и многое другое. При развитии диареи в первые часы необходимо нормализовать водно-электролитный баланс. При значительной потере жидкости и ухудшении состояния больного целесообразна консультация врача. Если диарея в лёгкой форме (стул до семи раз в сутки, не обильный, без патологических примесей при нормальной температуре тела), возможен прием внутрь рисового отвара или раствора крахмала (одна столовая ложка на стакан воды) с последующим расширением пищевого режима в виде рисовой каши и других каш с большим содержанием углеводов. На этот период следует исключить из рациона употребление молока, бобовых, свежих овощей и зелени, свежих фруктов, пряностей, кофе, шоколада, пирожных, конфет. В дальнейшем следует принять меры по нормализации микрофлоры кишечника.
При появлении отрыжки у пациента по возможности необходимо установить, какие продукты её вызывают. Чаще всего это газированные напитки и молоко, иногда бобовые, овощи, богатые клетчаткой. Пациенту, страдающему отрыжкой, надо рекомендовать есть не спеша, медленно, глотать пищу небольшими порциями. Следует объяснить пациенту, что если он способен активно двигаться в постели, то после еды желательно в данном случае лежать на правом боку.
Чтобы предотвратить избыточное газообразование, следует напоминать пациенту о необходимости тщательного пережёвывания пищи. Газообразование усиливается при избыточном содержании в пище белка животного происхождения и бобовых культур (гороха, фасоли, сои), дисбактериозе. Эффективными средствами для уменьшения газообразования являются активированный уголь и его современные аналоги, например полифепан. Приём внутрь укропной воды может оказать положительное действие. При вздутии живота и активном газообразовании возможна постановка газоотводной трубки, если отсутствуют противопоказания.
Уход за стомой
При наличии стомы любой локализации пациент испытывает физиологические неудобства, что приводит к ощущению дискомфорта, смущению, чувству стыда и как следствие – раздраженности и даже гневу, возникает напряжённость при общении с окружающими. Основной задачей в данном случае является помощь в преодолении этого дискомфорта. Различают в зависимости от места наложения стомы илеостому и колостому. Колостомы, в свою очередь, подразделяют на цекосто му (стома, наложенная в области слепой кишки), трансверзостому (в области поперечно-ободочной кишки) и сигмостому (стома в области сигмовидной кишки). Каловые массы из цекостомы и трансверзостомы выделяются жидкие, водянистые. Из сигмостомы чаще выделяются плотные каловые массы.
Важный компонент ухода за стомой – защита кожи. Фекальные массы могут сильно раздражать кожу вокруг стомы. Для предотвращения этого используются специальные липкие пластины, которые держатся на теле пациента до семи дней. Пластина накладывается на кожу без складок и изгибов, затем к пластине прикрепляется сборный мешочек, предотвращающий вытекание содержимого кишечника. Кожа вокруг стомы может быть обработана лекарственными средствами, препятствующими контакту фекальных масс с кожей и оказывающими противовоспалительное действие, а также улучшающими прилипание пластинок к телу.
Хорошо подобранный калоприёмник защищает кожу, в нём помещается достаточное количество испражнений, он соответствует изгибам тела, незаметен под одеждой, не пропускает запаха, не ограничивает подвижности больного.
Применяют клеящиеся однокомпонентные и двухкомпонентные калоприёмники. Использование калоприёмников должно осуществляться строго по инструкции. Обучение пациента и его родственников правилам ухода и обеспечение современными средствами ухода за стомой осуществляется в стационаре перед выпиской. Средствами ухода за стомой больные обеспечиваются бесплатно
Уход при наличии у пациента цистостомы или постоянного катетера
При уходе за пациентом с цистостомой или постоянным катетером необходимо соблюдать правила инфекционной безопасности, асептики, регулярно проводить обработку промежности, поддерживать постоянный отток мочи, строго следовать инструкции по использованию катетера. При наличии затруднений в использовании катетера возможно применение памперсов. В случае выявления симптомов, указывающих на инфицирование, необходима консультация врача.
Значительные трудности представляет уход за больными с кишечно-мочевыми, пузырно-влагалищными или кишечно-влагалищными свищами. Необходима регулярная гигиеническая обработка кожи промежности с последующим нанесением защитного крема, частая смена белья и гигиенических средств, применяемых при уходе. Возможно применение клеящихся моче- и калоприёмников.
При уходе с целью паллиативного лечения используются тампоны с антибактериальными химиотерапевтическими и антисептическими средствами. Обработка области свищей и установка тампонов требует специальных навыков.
Уход при одышке и кашле
Одышка – симптом, всегда указывающий на ухудшение самочувствия. Существует несколько причин одышки, которые могут действовать одновременно:
· одышка, вызванная самой опухолью
· одышка вследствие прогрессирования онкологического процесса.
· Одышка как осложнение лечения: при лучевом поражении лёгочной ткани – пневмоните, при химиотерапии
· одышка, вызванная сопутствующими заболеваниями: при сердечной недостаточности, при вздутии живота в результате метеоризма, при хронических неспецифических заболеваниях лёгких (бронхиальной астме и др.).
Развитие одышки изменяет привычный образ жизни, резко уменьшает возможность физической нагрузки, что ограничивает человека в возможности пеших прогулок, вызывает чувство дискомфорта, тревоги. Тревога может переходить в панику, следствием чего является усиление одышки. Во всех случаях одышки необходимо ободрить пациента и оставаться с ним при нарастании симптомов. Одним из методов доврачебной помощи помимо обеспечения доступа свежего воздуха является специальный дыхательный приём: больной после короткого неглубокого вдоха должен выдохнуть через сжатые, сложенные трубочкой губы (длительность выдоха должна быть вдвое продолжительнее вдоха).
Изголовье кровати больного, страдающего одышкой следует приподнять и расположить под углом в 45°. Если пациент может сидеть, то ему можно рекомендовать сесть в кровати, опустив ноги на пол, слегка наклониться вперёд и опереться руками перед собой или на край кровати, что позволит подключить к акту дыхания дополнительную дыхательную мускулатуру.
При наличии мокроты в бронхах следует обеспечить пациента посудой для сбора мокроты, придать ему положение, способствующее лучшему расправлению лёгких.
Кашель – сложный защитный рефлекторный акт, он может быть вызван множеством причин, основными из которых являются: аспирация инородных частиц; наличие
отделяемого в бронхах; стимуляция рецепторов в дыхательных путях за счет действия некоторых лекарственных препаратов.
Приступы кашля могут вызвать усиление гипоксии, а следовательно, и одышки, они изматывают физически, пугают, при кашле могут возникнуть тошнота и рвота, боли в мышцах, кровохарканье и даже перелом ребер. Необходимо помочь пациенту при приступе кашля принять более удобную позу, которая будет способствовать лучшему отхождению содержимого бронхов. Кашель не приносит облегчения, если больной лежит на спине. Для лечения всех видов кашля (сухой, влажный и др.) существует легкодоступный широкий спектр лекарственных препаратов, в первую очередь способствующих разжижению и удалению слизи, мокроты из бронхов. При наличии отделяемого пациент должен быть снабжен специальной посудой для сбора мокроты и слизи.
Если пациент курит, не следует категорически запрещать ему это, так как положительный эффект от прекращения курения (уменьшение кашля и уменьшение продукции бронхиального секрета) наступит нескоро, а нарушение комфортности состояния пациента будет значительным и труднопереносимым.
Уход за трахеостомой
Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок, трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.
Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции испытывают чувство страха, часто боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту и членам его семьи об уходе и состоянии после операции, о том, что он, вероятно, не сможет разговаривать после операции из-за кашля и стридора. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи должны научиться уходу за ней.
Икота
Икота – это патологический дыхательный рефлекс, характеризующийся спазмом диафрагмы, приводящим к резкому вдоху и быстрому смыканию голосовых складок, сопровождающемуся характерным звуком. Икота может быть обусловлена растяжением желудка, раздражением диафрагмального нерва, развитием уремии и возможна при опухолях центральной нервной системы (ЦНС).
В качестве помощи больному можно предложить кратковременную задержку дыхания. Эту процедуру лучше выполнять, заложив руки за спину, в положении сидя или стоя. Приём мятной воды (одна капля масла мяты перечной на 1/2 стакана воды) способствует расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и облегчению икоты. Если икота длительно не прекращается, может быть назначен церукал (метоклопрамид) – 10 мг на приём. Центральное подавление икоты осуществляется с помощью «больших нейролептиков» (по назначению врача);
Слабость при онкологических заболеваниях
Пациент может испытывать локальную слабость, вызванную сдавлением или повреждением спинного мозга; сдавлением периферических нервных сплетений и нервов, слабость также вызывается воздействием лекарственных препаратов. Общая прогрессирующая слабость может означать переход болезни в терминальную стадию
Существует несколько причин общей слабости. Основная причина – прогрессирование онкологического заболевания. Как правило, в этом случае можно попытаться устранить явления анемии применением диеты, содержащей железо. Слабость как следствие лечения требует тщательно продуманной программы реабилитации. Задача при уходе за пациентом,
испытывающим слабость, помочь ему быть активным в течение дня, оценивать эффективность лечения, фиксировать данные об улучшении и ухудшении самочувствия и осложнениях. Следует совместно с пациентом составить план его поведения днем и всего образа жизни в новых, измененных условиях. Необходимо сохранить у пациента чувство уверенности в себе, в своих силах. Воодушевлять, но не принуждать делать что-либо.
Будьте внимательны и неторопливы при кормлении пациента или при приеме им пищи, следите за температурой пищи, не торопите больного. Даже простое проявление нетерпения воспринимается пациентом как пренебрежение и может повлечь ухудшение его самочувствия и развитие чувства тревоги. Соответствующий уход может позволить пациенту преодолеть так называемую усталость от лечения.
Уход при спутанном сознании
Прогрессирование онкологического заболевания постепенно приводит к симптомам органического нарушения высшей нервной деятельности, чему способствуют сильное эмоциональное напряжение, психологический и психический стрессы, испытываемые больным. Начальным признаком этого процесса является бессонница, беспокойное и даже возбужденное состояние вечером и ночью. Позже наступает дезориентация во времени, а затем и в пространстве, окружении. Больной смущен, обеспокоен, мысли неупорядочены, все действия нерешительны.
При уходе за пациентом с нарушенным сознанием и измененным процессом мышления необходимо проявлять к нему то же уважение и внимание, как и к остальным пациентам.
Окружающая обстановка должна быть по-настоящему охранительной. Палата (комната) – по возможности тихая и хорошо освещенная. Нежелательна частая смена персонала, ухаживающего за пациентом, тогда пациент будет иметь возможность легче узнавать ухаживающих за ним. Очень важно, чтобы кто-то из членов семьи как можно чаще находился бы с пациентом и помогал ухаживать за ним. Родственникам надо объяснить, что данное состояние пациента является симптомом и следствием его болезни. Именно огромный стресс для близких людей, наблюдающих за изменением мышления близкого человека, часто заставляет их отказаться от личного ухода и передать больного медицинским работникам, особенно при выраженных симптомах распада личности.
Шумное предсмертное дыхание
Такое дыхание характерно для больных, которые слишком слабы, чтобы откашляться. Звук образуется в процессе колебательных движений вязкого секрета в нижней части глотки, трахеи и главных бронхов при учащенном вдохе и выдохе. При появлении этих симптомов больного следует уложить на бок (обычно правый), что способствует облегчению дренажа дыхательных путей. Даже небольшое изменение положения может облегчить дыхание больного. Если больной дышит ртом, возникает значительная сухость слизистой полости рта. В этом случае необходимо нанести на губы тонкий слой вазелина или смазать губы гигиенической помадой. Если больной глотает, надо давать пить небольшими глотками жидкость. Важно уделить внимание родственникам больного и тем самым снизить психотравму.
Кровотечение
Основной вид кровотечения у онкологических больных – это кровохарканье. При значительном прогрессировании онкологического процесса у терминальных больных возможно также ректальное, вагинальное кровотечение, кровотечение в результате разрыва артерии вследствие злокачественного процесса (на шее, в подмышечной и паховой областях). Наличие крови в мокроте не всегда говорит о легочном кровотечении. Причиной его может быть источник, который располагается в носовой полости, гортани или в глотке. В этих случаях кровь алая. При легочном кровотечении кровь, как правило, бывает темной, венозной. Даже небольшое кровохарканье может стать причиной нарушения дыхания. Резкое ухудшение состояния, вплоть до летального исхода, насту
пает от удушья, а не от кровопотери. При оказании помощи необходимо успокоить пациента и его родственников до прибытия врача.
Если известна сторона поражения (обычно это соответствует стороне развития поражения основным процессом), пациента надо уложить на эту сторону, что может способствовать уменьшению попадания крови на противоположную сторону. Может помочь положение больного при опущенном головном конце постели. Нередко пациент (особенно при повторном кровохарканье) сам выбирает удобную для него позу. Ректальное и вагинальное кровотечения возникают из-за инфильтрирующего роста опухоли. Редко эти кровотечения возможны как осложнения лучевой терапии. При обильном кровотечении такое состояние рассматривается как терминальное. При кровотечении больного следует изолировать от родственников и других больных.
Процесс умирания
При прогрессировании онкологического заболевания наступает такой период, когда день за днем состояние ухудшается. Появляется глубокая слабость, пациент прикован к постели, вял и сонлив, периодически дезориентирован в течение суток, время возможности концентрации внимания ограничено и постепенно сокращается. Он перестает самостоятельно есть и пить. У больного возникает шумное, влажное дыхание, дизурия, резко усиливается боль, нарастают тошнота и рвота, возникают кашель и одышка. Еще более углубляется спутанность сознания, отмечается повышенная потливость.
В связи с нарастанием симптомов требуется осмотр врача с целью пересмотра плана лечения. Часть лечения оказывается в таких случаях избыточной. Следует помнить, что в терминальном состоянии внутривенная терапия не продлевает жизнь пациента, не увеличивает комфортность и не уменьшает слабость. Хотя, с точки зрения родственников, такие действия считаются проявлением внимания к пациенту и улучшением качества лечебных мероприятий. В данном случае должна быть проведена беседа с родственниками пациента, и они могут принять участие в обсуждении тактики дальнейшего лечения пациента.
Особенностью паллиативной помощи является ее продолжительность, так как длительность помощи равна продолжительности остатка жизни пациента, а затем – периоду времени, необходимому для поддержки семьи пациента.