14.1. Терминальные состояния

Возникновение пограничных со смертью состояний — частое явление как в больницах, так и в бытовых условиях. Как правило, с клинической смертью и другими терминальными состояниями первыми сталкиваются не врачи, а обычные люди, либо медсестры в стационарах, поэтому от их поведения и умения оказать немедленную помощь зависит жизнь человека.

Агония — обратимый этап умирания, характеризуется максимальным напряжением компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасающими жизненными функциями организма.

Предагональное состояние — предшествует агонии, характеризуется резкими нарушениями гемодинамики, т.е. сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Отмечается падение давления, резко прогрессирует угнетение сознания, снижается электрическая активность головного мозга, а следовательно, нарушается импульсация, идущая к органам, что ведет к угасанию их функций. Нарастает кислородное  голодание тканей, в первую очередь головного мозга. По мере умирания и приближения агонии ткани все больше испытывают кислородное голодание, т.к. окончательно истощаются все компенсаторные механизмы.

Терминальная пауза —  это переходной этап от предагонального периода к агонии, он характеризуется внезапным прекращением дыхания и угасанием роговичных рефлексов. Длительность терминальной паузы от нескольких секунд до 3 минут, после чего наступает второй этап умирания — агония. Основным признаком агонии является нарушение дыхания, которое может быть редким, слабым или, наоборот, глубоким с шумным выдохом и большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается. Исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, наступает потеря сознания. Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется, пульс становится нитевидным, частота его 20-40 в минуту, артериальное давление снижается до 20/10 мм рт. ст. Иногда развивается ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги, человек вытягивается, происходит непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации. Температура тела резко снижается.

Клиническая смерть — конец агонии. Характеризуется остановкой дыхания и сердечной деятельности, это состояние носит название клинической смерти, оно обратимое, в этот период восстановление функций организма возможно, организм остается еще живым 4-6 минут. При этом сознание отсутствует, лицо цианотично,  иногда серое, зрачки максимально расширены. Своевременно принятые меры могут вывести больного из этого состояния.

С этой целью применяются реанимационные мероприятия, к которым относятся непрямой и прямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких.

Непрямой (закрытый) массаж сердца. Цель закрытого массажа сердца — восстановить циркуляцию крови в организме, т.е. поддержать кровообращение в жизненно важных органах при отсутствии сердечной деятельности.

Следует помнить, что от момента остановки сердца до развития необратимых изменений в головном мозге проходит 4-6 минут. Если в течение этого времени не начать реанимационные мероприятия, то наступает смерть головного мозга.


И если даже удается в последующем восстановить сердечную деятельность и дыхание, сознание не восстанавливается. Человек находится в так называемом опалическом синдроме, т.е. с умершей корой головного мозга. В этом состоянии больной может прожить несколько месяцев, если поддерживать работу сердца и легких, но затем неизбежно наступает смерть.

Методика непрямого массажа сердца. Больного укладывают на жесткую поверхность, лучше на пол. Снимают рубашку, обнажают грудную клетку. Обе руки помещают на нижнюю треть грудины, затем резким энергичным движением давят на грудину, используя массу своего тела, при этом стремятся к тому, чтобы грудина смещалась на 3-4 см к позвоночнику. Число таких движений должно быть не менее 50-60  в минуту.

В момент сдавливания грудины сердце сдавливается между грудиной и позвоночником и выбрасывает кровь в аорту и легочную артерию, тем самым осуществляется искусственное кровообращение.

Продолжают массаж сердца до появления самостоятельной сердечной деятельности и повышения систолического АД до 70-80 мм рт. ст. Об эффективности закрытого массажа сердца судят по следующим показателям:

- исчезает цианоз,

- появляется вдох,

- сужаются расширенные зрачки,

- в крупных артериях появляется пульсация в соответствии с ритмом массажа.

Прямой массаж сердца. При неэффективности закрытого или непрямого массажа переходят к открытому или прямому массажу, т.е. по ходу пятого межреберья вскрывают грудную клетку, обнажают сердце и рукой сжимают его 50-60 раз в минуту.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Массаж сердца должен сопровождаться искусственной вентиляцией легких. ИВЛ производится с целью периодического замещения воздуха в легких и обеспечения кислородом жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга. ИВЛ особенно показана в пред- и агональном состоянии.

Существуют два способа искусственного дыхания: рот в рот и рот в нос.

Способ рот в рот. Голову больного максимально запрокидывают  назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывается свободный доступ воздуха к легким. Нос больного одной рукой закрывают, на рот кладут салфетку или носовой платочек и, сделав глубокий вдох, прижимаются губами к губам больного и резко выдыхают в рот больного. Так повторяют с частотой: один вдох — четыре сердечных движения.

Перед тем как проводить искусственное дыхание следует очистить дыхательные пути от рвотных масс, инородных тел, снять вставные челюсти.

Если имеется воздуховод (с-образная резиновая трубка), то его вставляют в рот, что значительно облегчает проведение ИВЛ.

Если язык западает, то его подтягивают кпереди и фиксируют английской булавкой либо языкодержателем.

Способ рот в нос. При этом способе вдувание воздуха производят в носовые ходы больного. Рот больного закрывают, голову максимально запрокидывают, на нос накладывают салфетку и производят энергичный выдох. Частота такая же, как и при способе рот в рот.

ИВЛ облегчается при использовании мешка Рубена (Амбу РДА1), а также дыхательных аппаратов с интубацией трахеи.