Проблема реабилитации требует для своего решения при­менения адекватных многоплановых подходов. Опыт других стран говорит о развитии профессии оккупационального те­рапевта – специалиста, занимающегося социально-средовой и профессиональной реабилитацией и являющегося связую­щим звеном в процессе реабилитации между здравоохранени­ем и органами социального обеспечения.

Оккупациональная терапия, терапия занятостью, эрготерапия, трудотерапия – термины, обозначающие одно или не­сколько очень близких явлений.

Первоначально труд как лечебное воздействие стал при­меняться в отношении психических больных. При приютах открывались столярные и другие мастерские, пациентам пред­лагалось ухаживать за птицами и домашними животными, работать с землей. Сторонником использования деятельности как метода лечения душевнобольных в нашей стране был В.М. Бехтерев.

В годы первой мировой войны в госпиталях и лазаретах России использование различных видов трудовой деятельно­сти в лечебно-оздоровительных целях практиковалось очень широко. Таким образом, решались следующие задачи:

· чисто ле­чебные;

· развития вкуса и любви к труду;

· реабилитации при нервных расстройствах;

а солдатам, в большинстве случаев землепашцам, это давало возможность приобрести новую спе­циальность.

Развитие оккупациональной терапии привело к тому, что в сферу своей деятельности она стала включать любую актив­ность, а не только производственную. Трудотерапия осталась областью, использующей производительный труд для облег­чения интеграции инвалида в общество.

Значительное развитие оккупациональной терапии в прак­тике мирового здравоохранения началось после второй миро­вой войны, когда большое число молодых инвалидов верну­лось к гражданской жизни. Лечение их и дальнейшее восста­новление требовало новых подходов. Зачастую инвалиды были вынуждены заново осваивать утраченные ими на войне в результате травмы или заболева­ния бытовые и профессиональные навыки, в чем им и помога­ли оккупациональные терапевты. Основной акцент вмеша­тельства делался на восстановлении производственных, тру­довых навыков пациентов.

Дальнейшее развитие профессии привело к тому, что окку­пациональные терапевты начали заниматься восстановлением любых видов деятельности своих клиентов, уделяя особое вни­мание бытовым навыкам независимого существования.

Оккупациональная терапия как направление и техноло­гия медико-социальной работы связана с деятельностью меж­отраслевых специалистов, занимающих промежуточное поло­жение между органами здравоохранения и социального обслу­живания.

Оккупациональная терапия – особый вид профессиональ­ной деятельности, наука или своего рода искусство. Она дает возможность человеку, страдающему физическими недостат­ками или психическими отклонениями, следующие возмож­ности:

· восстановить, укрепить и повысить качество выпол­нения определенных действий в различных областях жизни;

· облегчить процесс приобретения умений и навыков, не­обходимых для адаптации в окружающей среде и пол­ноценной жизнедеятельности;

· устранить или уменьшить патологию;

· стимулировать поддержание и укрепление здоровья.

Оккупациональный терапевт посредством значимой дея­тельности реабилитирует лиц с ограничением жизнедеятель­ности всех возрастов, имеющих физические и психические дисфункции, в целях профилактики осложнений и прогрессирования инвалидности, восстановления бытового независи­мого функционирования.

Основная цель оккупациональной терапии – развить у человека ряд навыков, которые позволили бы на протяжении всей его жизни реализовывать потребности и выполнять со­циальные функции и роли, необходимые для полноценной жизнедеятельности, получать от этого удовлетворение, в со­вершенстве владеть своим телом и чувствовать себя гармонич­ной частью окружающего мира.

Термин оккупациональный (англ. occupation – занятие, времяпрепровождение) можно определить как целенаправлен­ная (осознанная, мотивируемая) деятельность, в которую вов­лечен человек.

Основным методом выбора оккупациональной терапии является использование целенаправленной активности для ликвидации нарушений жизнедеятельности определенного характера. Поэтому деятельность является не только целью, но и представляет собой способ лечения, средством достиже­ния эффективных сдвигов в реабилитации пациента.

Лечение и деятельность взаимосвязаны в оккупациональ­ной терапии, так как деятельность занимает центральное ме­сто в адаптационном процессе, ее отсутствие или нарушение может представлять угрозу здоровью. Кроме того, любая осоз­нанная деятельность является действенным способом, для того чтобы изменить биологическое или психологическое самочув­ствие человека в лучшую сторону.

Индивид с ограниченными возможностями посредством восстановления деятельности развивается как личность и по­лучает независимость, т.е. не только возможность самостоя­тельных действий, но и возможность контроля ситуации и принятия самостоятельных решений. В процессе реабилита­ции восстанавливается функционирование инвалида, или он приспосабливается к новым видам активности, что предот­вращает ухудшение его состояния и способствует интеграции в общество.

Деятельность – это фундаментальная способность чело­века к развитию, его естественное, здоровое, нормальное со­стояние, способ и метод удовлетворения потребностей (физи­ческих, психических и социальных). Она определяет заня­тость людей в ежедневной жизни, заполняет и организует время соответственно целям индивида, контролирует и при­водит к балансу обязательства и личные потребности, ее мож­но рассматривать как часть личной идентичности.

Утрата активности пагубно влияет на человека. Послед­ствия гиподинамии, развивающейся в силу многих причин, разнообразны: болезни суставов, вплоть до анкилозов, остеопороз, атрофия мышц, нарушения кровообращения, сни­жение тонуса, запоры, потери навыков. В психологическом плане возникают скука, потеря контроля, интереса, фруст­рация, беспомощность. Ограничения социальные ведут к утрате ролей, режима, возрастанию зависимости, ощущению бесполезности, изолированности, отсутствию долгосрочно­го планирования, потере способности к спонтанным дейст­виям.

Ограничение деятельности не только в физическом, но и в психологическом и социальном плане можно наблюдать сре­ди длительно болеющих (больных туберкулезом, ВИЧ ин

фицированных, психических больных), в домах для престарелых, среди бежен­цев, в тюрьмах. Лица этих категорий также нуждаются в соци­альной реабилитации, как и инвалиды.

В контексте социальной реабилитации оккупациональный терапевт помогает человеку с ограниченными возможностя­ми восстановить свою деятельность или заменить ее некото­рые виды для продолжения нормальной жизни, восстановле­ния психического и социального функционирования.

Нарушение жизнедеятельности влияет на способность индивида выполнять свои обязанности, поэтому ее восста­новление является важнейшим компонентом социальной адаптации. Выделяется три вида активности человека: продуктив­ная деятельность, самообслуживание и отдых. Однако на прак­тике их порой невозможно отделить одну от другой, так как они в большой степени взаимозависимы. Некоторые виды про­дуктивной деятельности, такие как родительские обязаннос­ти или ведение домашнего хозяйства, не имеют четких вре­менных границ, и поэтому могут совпадать с проведением до­суга.

Деятельность понимается достаточно субъективно и за­висит от личного опыта, а фактическая классификация жиз­недеятельности зависит от значения, которое каждый чело­век придает ей. Кроме того, формы деятельности обычно бывают обусловлены социо-культурным контекстом и тради­циями.

В оккупациональной терапии большое значение придает­ся индивидуальным потребностям человека, его нуждам, со­циальным ролям, мотивам, движущим им. Социокультурный аспект деятельности – очень важный момент, так как паци­ент должен быть максимально мотивирован на деятельность, которую ему предлагают. Эта деятельность должна иметь для него непрехо­дящую ценность и важность. Гуманизм, уважение личност­ных ценностей и идеалов, предельное внимание к социокуль­турным потребностям индивида – основные принципы, на которых базируется оккупациональная терапия.

Сферы жизнедеятельности человека, в которых происхо­дят реабилитационные сдвиги, благодаря оккупациональной терапии включают:

· ежедневную бытовую деятельность (уход за собой, одевание, приготовление и потребление пищи, пере­движение, общение);

· трудовую деятельность (заботу о других, управление домохозяйством, обучение, профессиональную де­ятельность);

· досуг (спорт, хобби, развлечения).

У инвалида наблюдаются различные нарушения в любой из трех сфер активности, причем нельзя сказать, что пробле­мы в самообслуживании менее важны для него, чем пробле­мы досуга, и наоборот. В оккупациональной терапии подчеркивается важность гармоничности в жизни человека. Для того чтобы жизнедеятельность человека была на максимально вы­соком уровне, важно помимо телесного здоровья и духовное благополучие. Необходим своеобразный баланс между физи­ческой и умственной деятельностью, работой и досугом.

Уход за собой относится к занятиям, которые люди выполняют ежедневно, чтобы поддерживать общее бла­гополучие и здоровье. Хотя самообслуживание занимает не­большую часть личного времени, эта деятельность имеет прин­ципиальное значение для поддержания здоровья, благополу­чия, самосохранения и является основанием для активности других видов.

Для пациентов с ограничением жизнедеятельности уход за собой особенно сложен, он занимает у них времени больше, чем у обычных людей. Социальные установки и личные пред­ставления человека определяют необходимый уровень ухода за собой, поэтому людям с особенно высокими личными тре­бованиями или жесткими правилами бывает труднее приспо­собиться к ограничениям в этой сфере, связанным с недееспо­собностью.

Продуктивная деятельность одновременно служит инте­ресам общества и обеспечивает человека и его семью товарами и услугами. Ее характер, нормы и организация в

значитель­ной мере социально определены и традиционно ассоциируют­ся с представлениями об обязательствах и обязанностях, о финансовом вознаграждении.

В процессе социальной реабилитации инвалида возраста­ет важность занятий, за которыми не следует прямой денеж­ной оплаты, но которые, тем не менее, жизненно необходимы для благополучия его самого, его семьи и более крупных со­циальных структур. Так, ведение домашнего хозяйства, ро­дительские обязанности, уход и оказание помощи супругу, родителям, другим людям, игры детей являются  важными факторами в освоении знаний и навыков, необходимых во взрослой жиз­ни, их можно отнести к продуктивной деятельности.

В современной реабилитационной практике оказывает­ся пристальное внимание продуктивной деятельности, раз­витию и совершенствованию особых условий, которые мо­гут обеспечить равные права всех людей в производствен­ной сфере.

Когда участие в продуктивной деятельности ограничено, в жизни людей возрастает роль досуговой, рекреационной ак­тивности. Эти занятия дают человеку ощущение удоволь­ствия, веселья и приподнятого настроения. Досуг позволяет снять эмоционально-психическое напряжение, помогает под­держивать себя в хорошей физической форме, дает возмож­ность участвовать в общественной жизни, находить способы самовыражения и творчества.

На первом этапе воздействия оккупациональному терапев­ту (социальному реабилитологу) для разработки плана восста­новления активности пациента необходимо собрать подробную информацию о его потребностях, социальных ролях, мотивах, движущих им. Кроме того, нужно учитывать, насколько важны для  пациента занятия, насколько велико его желание восстановить утраченные способности, и, конечно, возможно ли их восстановить.

Оценка возможности выполнения действий – важный этап реабилитации. Во-первых, определяется сфера жизнеде­ятельности, где действует пациент, во-вторых, определяется область, где у пациента есть ограничения. Основные этапы ана­лиза:

· сбор данных о физическом и психическом состоянии па­циента, о его социальном статусе;

· систематизация собранной информации;

· определение целей реабилитации;

· повторный анализ состояния пациента в ходе реабилитации.

На протяжении всей работы оккупационального терапев­та с пациентом, он производит несколько типов оценки:

· определение проблемы;

· оценка степени важности или сложности проблемы;

· определение приоритетных проблем;

· повторная комплексная  оценка в конце (или на стадии) вмешательства.

Оценка – это процесс, который должен протекать во вза­имодействии с пациентом, в целях приобретения и анализа информации о способностях человека в отношении чего-либо и его отношении к этой проблеме. Возможно использование различных способов оценки: интервью, наблюдение, специфи­ческие тесты, стандартизированные методики, физические измерения (углов суставов и силы мышц), самооценка паци­ента процесса реабилитации.

В основном структура информации о человеке с ограни­ченными возможностями может быть представлена в виде трех основных блоков:

1) ценности и желания:

· чего больше всего хочет пациент и почему;

· какова значимость контроля, насколько возможен контроль действий;

· что любит делать пациент, чем занимать­ся, есть ли баланс между видами деятельности;

· считает ли пациент, что он способен чего-то достичь;

1) привычки, нормальные способы функционирования:

· ка­кие роли исполняет пациент и делает ли он то, что хочет;

· ка­кие роли выполняет как обязательные, какие по желанию;

· как организует свое время;

· есть ли навыки приспособления;

· какова его сте­пень ригидности (гибкости) по отношению к адаптации.

2) навыки и умения:

· каковы навыки в самообслуживании, продуктивной деятельности и отдыхе;

· каковы моторные на­выки;

· есть ли ограничения деятельности.

Использование в процессе оценки различных областей де­ятельности стандартизированных методик психических функций, умственных способностей, моторных навыков, мышления, чувствительности и углов вращения конечностей, уровня жизни и других показателей обеспечивает качество исследования в силу достаточной надежности, валидности и чувствительности этих методов.

После всесторонней оценки выбранных с пациентом при­оритетов оккупациональный терапевт формирует план реаби­литационного процесса. Основными моментами его становят­ся обучение навыкам и умениям, включение человека в раз­личные виды деятельности и (или) модификация окружающей среды.

Инвалид и окружающая среда взаимозависимы и находят­ся в постоянном взаимодействии. Зачастую проблемы, возни­кающие в этих взаимоотношениях, обусловлены, в первую очередь, окружающей средой, нежели самими органными на­рушениями. Поэтому физическое или социальное окружение человека, препятствующее его нормальной и полноценной жизни, должно стать предметом исследования социальной реабилитологии с целью смягчения или устранения многочис­ленных неоднородных факторов, часто опосредованно негатив­но влияющих на функционирование организма.

Возможности оккупациональной терапии расширяются за счет использования мер приспособления окружающей среды к потребностям инвалида. Координация деятельности по обес­печению инвалидов средствами передвижения, протезно-ор­топедической помощью, техническими средствами для труда, быта, обучения, досуга, физкультуры и спорта, духовно-нрав­ственного развития также возложена на оккупационального терапевта.

Инвалиды, несмотря на свои заболевания или другие огра­ничивающие их жизнедеятельность причины, не должны ока­зываться за пределами общества. Они являются его полноправ­ными членами, и их специфические потребности должны удов­летворяться наравне с потребностями здоровых людей.

Развитие индустрии производства оборудования для ин­валидов, его предоставления на прокат, продажи, послепро­дажного обслуживания – будущие направления социально­го сервиса для лиц с ограниченными возможностями.

Требования к специалисту – оккупациональному терапевту обусловливаются спецификой и характером его деятельности. Для установления продуктивного контакта с пациентом оккупациональному терапевту необходимо: обладать высокой степенью эмпатии (сопереживания), уметь поставить себя на место другого, сохраняя некоторую дистанцию для объективности оценки. Он должен быть терпеливым и проявлять ис­кренний интерес к болезненным ощущениям пациента, его проблемам, учитывая знаки как вербального, так и невербаль­ного общения. Нужно достигать в работе с пациентом взаимо­понимания, которое возникает в случае, если пациент чувству­ет уважение и заботу со стороны специалиста, веру в его воз­можности.

Оккупациональному терапевту следует избегать: повели­тельного отношения со своими подопечными, зависимости пациента в повседневной жизни от непосредственного конт­роля специалиста.

Групповая работа в оккупациональной терапии доминирует в терапии психических больных, а также больных с сердечно-сосудистой патологией, в хосписах. Кроме многих положительных моментов работа в группе дает определенную возможность экономии средств. Основные отличительные особенности групповой работы:

· могут быть оказаны помощь друг другу и поддержка, в случае создания положительной атмосферы члены группы ощущают безопасность;

· коллективная деятельность является источником творческой активности и сильных положительных эмоций;

· упрощаются социальное обучение и выработка групповых норм.

Основными видами деятельности, используемыми в реабили­тационном процессе в группе, являются:

· комплексные (танцы, креативная деятельность);

· директивная терапия (развитие умений: принятия ре­шений, релаксации, преодоления кризиса и др.);

· развитие навыков здорового образа жизни;

· образовательные (обучение практическим бытовым навыкам: посещения магазина, банка, приготовления пищи и т.д.);

· отдых, досуг.

Анализ терапевтической активности и потребностей пациента неотемлимая часть оккупациональной терапии. Для выработки правильной тактики оккупациональный терапевт должен первоначально провести разбор деятельнос­ти, которая предлагается в терапевтическом качестве, с уче­том ее физического, интеллектуального, социального и эмо­ционального компонентов.

Необходимо учесть, какие материалы нужны для этого, какое время требуется для выполнения этой деятельности, имеется ли безопасная окружающая среда, какие требуются инструменты и приспособления, шумная ли эта деятельность или грязная, может ли она быть приспособлена для инвалида (усложнена или облегчена) и, наконец, будет ли эта активность терапевтической.

Оккупациональный терапевт учитывает следующие воз­можности пациента и его потребности:

1) в физическом плане:

· как долго он может сидеть;

· его мел­кую и крупную моторику;

· силу движений;

· тип движений;

2) познавательные функции:

· грамотность;

· способность к концентрации;

· наличие абстрактного и образного мышления;

· ориентацию во времени и пространстве;

3) восприятие и сенсорику:

· зрение;

· слух;

· обоняние;

· вкус;

· кинестетику;

1) эмоции и экспрессивность:

· контроль и выражение эмо­ций;

· преобладание деструктивных или конструктивных эмоций;

· умение распознавать эмоции других;

· отражает ли активность настроение пациен­та и изменяет лиего в положительную сторону.

Активность, используемая в целях реабилитации, обыч­но затрагивает все стороны жизнедеятельности человека в индивидуальном преломлении его интересов. Дея­тельности любого вида – производственная и бытовая активность, самооб­служивание и творческая, интеллектуальная – обладает фи­зическим, интеллектуальным, социальным и эмоциональным компонентами.

Поле деятельности оккупационального терапевта очень широкое, он работает во многих сферах жизни инвалида, раз­вивая их и восстанавливая. В процессе работы используется широкий круг учрежде­ний социально-культурного, оздоровительного назначения: библиотеки, кино- и видеозалы, клубы по интересам, бассей­ны, сауны, спортивные залы, производственные центры для работы с деревом, керамикой и др. В выборе вида деятельности последнее слово всегда быва­ет за пациентом. Оккупациональный терапевт уважает лич­ностные особенности инвалида, ценностные ориентации, со­циокультурное окружение и традиции.

Оккупациональный терапевт организует деятельность па­циента и дает ему задания в зависимости от того, какие навы­ки требуют развития, анализирует, что мешает выполнению заданий. Составляется план вмешательства с точным указанием целей, которые должны быть разумны и обговорены врачом и пациентом, и сроков достижения целей. Могут быть выбраны разнообразные места проведения занятий: дом, производство, сад и др.

К основным жизненным сферам пациента, в которых возможна работа оккупационального терапевта, относятся:

· физическая – мелкая моторика, крупная моторика, по­ложение тела, использование различного оборудования;

· функциональная – навыки самостоятельного приема пищи, здорового образа жизни, гигиенические, безопасность жизнедеятельности;

· социальная – навыки общения, коммуникации, процес­сы принятия решений, досуг;

· познавательная – восприятие, память, счет, грамот­ность, самообслуживание, ведение собственного бюджета;

· эмоциональная – борьба с тревожностью, кон­сультирование с целью  повышения самоуверенности, личностного раз­вития, гармонизации отношений с окружающими,  сексуальной жизни, а также профилактика девиантного поведения.

Особые приоритеты отданы физической и функциональ­ной сфере. Сюда входит развитие мелкой и крупной мотори­ки, умения поддерживать равновесие и сохранять правильное положение тела в различных ситуациях и при выполнении различных дел, формирование навыков самостоятельного при­ема пищи, здорового образа жизни, гигиенических навыков, безопасной жизнедеятельности. Физический компонент активности бывает весьма важен при работе с инвалидом, имеющим дисфункцию опорно-дви­гательного аппарата.

Грамотность, способность к концентрации, познаватель­ные функции пациента, его восприятие и сенсорика, наличие абстрактного и образного мышления, ориентация во времени и пространстве определяют деятельность психического инвалида.

Восстанавливая активность пациента, оккупациональная терапия улучшает социальные и познавательные функции ин­валида: навыки общения, коммуникации, развивает восприя­тие, память, счет, грамотность. Расширяются социальные по­требности пациента: появляются ответственность, независи­мость, инициатива, способность к пла

нированию и принятию решений, мотивация деятельности, структуризация времени. Стабилизируется эмоциональная сфера, повышается самоуве­ренность и происходит личностное развитие.

Соответственно потребностям пациентов оккупациональный терапевт разрабатывает программы, предлагая в качестве терапевтической активности разнообразные виды деятельно­сти:

· приготовление здоровой пищи, занятия садоводством, стирку, столярничество;

· уроки психолого-социального образования, релаксацию, управление тревожностью;

· обучение грамотности, географии, истории, ориентации по карте;

· обучение макияжу и уходу за собой.

Оккупациональный терапевт организует здоровый досуг: занятия музыкой, спортивные игры, чтение по ролям, разга­дывание кроссвордов, креативную деятельность и др.