2.7.6. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника могут быть открытыми и закрытыми. В зависимости от характера травмы возмож­ны ушибы, растяжения и разрывы связочного аппарата, подвывихи и вывихи, переломы и переломовывихи. По­вреждения делятся на повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов. По анатомической лока­лизации переломы разделяются на переломы тел позвон­ков; компрессионные, раздробленные, поперечные и оскольчатые; переломы отростков поперечных, остистых, суставных и дужек. По степени нарушения проводимос­ти спинного мозга разделяются на повреждения с час­тичным нарушением, с полным нарушением и без нару­шения проводимости спинного мозга.

Повреждения позвоночника чаще возникают при не­прямом механизме травмы, осевой нагрузке на позвоноч­ник, резком или чрезмерном сгибании и разгибании. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую. Вывихи встречаются в шейном отделе; в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Ушиб позвоночника

Наиболее частой жалобой при ушибе позвоночника является отек и гематома в месте удара, боль и ограниче­ние при движении. При пальпации ощущается болезненность вокруг места травмы. При динамической нагрузке на позвоночник (в обе руки дают груз в 2 кг) локальная боль отсутствует. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. В лечении используется покой, исключение физической нагрузки, массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение, блокирование болей.

Дисторсия позвоночника

Дисторсия или растяжение связок позвоночника яв­ляется частым повреждением. При этом пациент отмеча­ет резкое ограничение движения и болезненность в по­звоночнике. Пальпация позвонков выявляет болезнен­ность остистых и суставных отростков. Присоединяется неврологическая симптоматика – боль по ходу нерва из-за отека тканей вокруг. Лечение заключается в назначении покоя, массажа мышц спины, физиотерапевтических процедур, фикса­ции шеи при растяжении шейных отделов позвоночника ватно-марлевым воротником или воротником Шанца, обезболивании. Пациенту рекомендуют спать на щите без подушки с валиком под шейный и поясничный отделы по­звоночника.

Вывихи и переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга

Повреждение тел позвонков чаще возникает при не­прямом механизме травмы: осевой нагрузке на позвоноч­ник, резком или чрезмерном сгибании его или разгиба­нии. При переломах чаще повреждаются нижние шей­ные и верхние грудные, нижние грудные и верхние пояс­ничные позвонки. Вывихи чаще встречаются в шейном отделе.

Наиболее частой жалобой пациентов после поврежде­ния является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Боль носит ло­кальный или корешковый характер. Интенсивность бо­лей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния, инди­видуального порога чувствительности. Наличие кровопод­теков и ссадин на теле пациента позволяет уточнить точ­ку приложения травмирующей силы и механизм трав­мы. При переломе позвоночника пациент обычно нахо­дится в вынужденном положении, особенно это заметно при повреждении шейного отдела. При осмотре спины видно изменение физиологической кривизны позвоноч­ника, напряжение длинных мышц спины. Пальпация остистого отростка резко болезненна и отмечается выступание его у сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

Постоянным симптомом повреждения позвоночни­ка является усиление болей в спине при поднятия пря­мых ног из положения лежа па спине и при поднятии груза. При постановке этих проб появляется локаль­ная боль в поврежденном позвонке. При переломе по­ясничных позвонков могут быть боли в животе и на­пряжение мышц живота. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Наличие забрюшинной гематомы может привести к парезу кишечника.

При оказании первой медицинской полощи необхо­димо провести обезболивание, выведение пациента из состояния шока. Повреждение шейных позвонков вызы­вает необходимость наложения на область шеи фиксиру­ющих шин Шанца или Еланского, ватно-марлевого «воротника Шанца». Пациента при этом уклады­вают на жесткие носилки в положении на спине (рис. 2.10, б). При переломе грудных и поясничных позвонков пациента транспортируют на жестких носилках на спине, поло­жив под место предполагаемого перелома небольшой ва­лик.


Если жестких носилок нет, то пациента транспор­тируют на животе (рис. 2.10, а), подложив под грудь небольшую подушку. Транспортировку проводят медленно и осторожно, без тряски. Перекладывать пациента надо нескольким людям, подложив руки под спину больного и осторож­но его поднимая.

Снимок

Рис. 2.10. Транспортная иммобилизация при переломе позвоночника

Срок постельного режима 1-2 месяца. Сначала больной начинает ходить, постепенно увеличивая время ходьбы, и только потом по разрешению врача сидеть. Трудоспособность восстанав­ливается через год.

Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга

Осложненные переломы встречаются редко, и причи­ной могут быть падение с большой высоты, транспорт­ные происшествия. Различают несколько форм травмы спинного мозга: ушиб, гематомиэлия (кровоизлияние в серое вещество спинного мозга), сдавление и разрыв час­тичный или полный.

Клиническая картина характеризуется симптомами пе­релома позвоночника и неврологическими проявлениями поражения спинного, мозга. Сотрясение спинного мозга ха­рактеризуется наличием обратимых функциональных изменений типа запредельного торможения (наличие парезов с отсутствием чувствительных расстройств). Патологические симптомы исчезают через несколько часов или 2-3 суток.

Ушиб спинного мозга является наиболее частой фор­мой поражения и представляет собой сочетание измене­ний функциональных и патоморфологических (деструк­тивные очаги кровоизлияния).

У пациентов после травмы наблюдаются параличи или парезы конечностей в сочетании с гипотонией мускула­туры и рефлексией (расстройством) чувствительности и нарушение функций тазовых органов. При грубых по­вреждениях рано развиваются пролежни, отек мягких тканей парализованных конечностей, геморрагический цистит. При повреждении в шейном отделе появляются сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока, пара­лич диафрагмы, корешковые боли в шейно-затылочной области.

Поражение грудного отдела характеризуется спастической параплегией нижних конечностей с расстройством мочеиспускания и утратой всех видов чув­ствительности ниже уровня повреждения. Поражение поясничного отдела проявляется периодическим парезом нижних конечностей, анестезией нижних конечностей и промежности в сочетании с грубыми нарушениями фун­кций тазовых органов. Поражение конского хвоста вы­зывает периферический парез или паралич нижних ко­нечностей с расстройством мочеиспускания типа задерж­ки или недержания мочи, анестезию нижних конечнос­тей и промежности, корешковые боли в ногах.

Консервативное лечение проводится при частичных повреждениях спинного мозга. Пациента укладывают на спину на жесткой кровати, с поворачиванием его через каждые 3-4 часа. При этом за ним необходимо прово­дить тщательный уход. С 10-го дня после травмы начи­нают проводить лечебную физкультуру и массаж мышц спины. При наличии субарахноидальной гематомы пока­зана люмбальная пункция. В случае полного поврежде­ния спинного мозга или его сдавления показана опера­ция: декомпрессионная ляминэктомия. Эта операция по­зволяет устранить синдром сдавления спинного мозга, со­здает условия для ликвидации отека и нормализации кро­вообращения в нем с рассасыванием кровоизлияний.

Уход за пациентом

В стационаре медсестра или родственники внимательно следят за соблюдением постельного режима, за правильным положением пациента в посте­ли. Огромное значение при повреждениях имеет лечебная физкультура: в первые дни – дыхательная гимнастика, с 11-го по 20-й день – лечебная физкультура в положении лежа на спине для мышц конечностей, затем в положении лежа на животе – для мышц спины и живота, а после двух месяцев – стоя. Сидеть разрешается через 3-4 месяца.

У пациента с повреждением спинного мезга с целью профилактики пролежней тщательно следят за состояни­ем кожных покровов (протирают кожу камфорным спир­том и антисептическими растворами), через каждые 2 часа переворачивают его на живот, следят за чистотой, сухо­стью и разглаженностью постельного белья. Для профи­лактики контрактур и атрофии мышц назначается мас­саж мышц конечностей, пассивные движения в суставах и физиологическое положение конечностей (под коленные суставы и стопы подкладываются валики). В случае нару­шения функции мочеиспускания осуществляется посто­янная катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами. При нарушении опорож­нения кишечника применяют сифонные клизмы.