3.l. Медицинская документация

Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, имеющей следующее значение:

- статистическое, на основании данных медицинской документации высшие органы здравоохранения имеют сведения о заболеваемости населения, качестве оказания помощи, структуре заболеваемости, ее изменении, что позволяет рассчитать нуждаемость в медицинских кадрах, медицинском оборудовании, потребность в лекарствах и многое другое;

- с помощью документации обеспечивается преемственность между врачами, лечебными и профилактическими учреждениями.

В России ведется следующая медицинская документация.

1) История болезни. Это основной юридический документ стационара.  Заводится на каждого больного при поступлении в приемном покое. Лицевая сторона истории болезни отражает паспортную часть больного, когда он заболел, кем доставлен и с каким диагнозом. Эту часть истории болезни оформляет сестра приемного покоя. Остальную часть этого документа заполняет врач приемного покоя, при этом он отмечает жалобы больного, историю заболевания, историю жизни, т.е. чем больной ранее болел, переносимость лекарств и т.д., общее состояние больного и локальные изменения. На основании этих данных врач устанавливает диагноз при поступлении, который записывает на лицевой стороне истории болезни и в конце записи о развитии заболевания.

История болезни хранится на посту у медицинской сестры в ящике стола. Категорически запрещается давать историю болезни больным, показывать результаты анализов и специальных методов исследования. История болезни является юридическим документом, поэтому в ней нельзя ничего приписывать, заклеивать или стирать.

Медсестра ежедневно отмечает в истории болезни температуру тела, суточный диурез, характер стула, количество мокроты; подклеивает анализы, следит за внешним видом документа.

За сохранность истории болезни отвечает медсестра. Пропажа истории болезни является уголовным делом и наказывается по закону.

2) Амбулаторная карта. Это основной документ поликлиники. В нем отмечается состояние здоровья человека, начиная с рождения. Записываются все приемы, вызова врача на дом, профилактические прививки в течение жизни больного. Если человек переезжает в другой город, то ему делается подробная выписка. Записи в амбулаторной карте короче, периоды наблюдения более длинные. Сестра обязана подклеивать в амбулаторную карту анализы, данные других исследований, даты проведения профилактических прививок и серию сыворотки.

Если больной поступает в стационар, то амбулаторная карта передается в больницу,  где врач изучает амбулаторную карту, а затем по выписке из стационара делает запись в ней, так называемый выписной эпикриз.

3) Журнал приема больных и отказа в госпитализации.


Ведется в приемном покое. Заполняется сестрой. В нем отмечается номер истории болезни, паспортные данные, диагноз и в какое отделение, когда и в котором часу был госпитализирован больной. Этот журнал основной источник для получения сведений официальными органами (милицией, ГАИ, предприятиями и т.д.)

Журнал отказа в госпитализации или амбулаторный журнал ведется в приемном покое, в нем записываются все больные, которым отказано в госпитализации, при этом

указывается, какая помощь оказана этому больному. Как правило, это больные, которые не нуждаются в стационарном лечении и вполне могут лечиться в амбулаторных условиях.

4) Экстренное извещение об инфекционном больном, пищевом отравлении, профессиональном отравлении.

Заполняется любым медработником при выявлении таких больных в любом месте или при подозрении на инфекцию или отравление. Извещение отсылается в санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) в эпидемиологический отдел не позднее 12 часов с момента выявления заболевания.

5) Листок учета больных и коечного фонда стационара. Заполняется ежедневно старшей медицинской сестрой. В нем указывается число фактически развернутых коек, движение больных, т.е. сколько состояло, сколько выписано, сколько поступило и сколько состоит больных. Документ передается в кабинет статистики и в бухгалтерию, где ведется ежедневный учет больных по больнице и количество необходимых порций для питания больных. Это основной финансовый документ больницы.

6) Обменная карта. Заполняется при направлении в стационар. Обычно применяется в акушерстве. Карта состоит из трех частей. Корешок остается в женской консультации, во второй части заполняется диагноз и данные анализов  при направлении в стационар, третью часть заполняет врач стационара при выписке больного.

7) Регистрационная карта. Иногда её называют статистическим талоном. Заполняется сестрой и отправляется в вышестоящие органы. На основании этого документа ведется статистика заболеваемости населения.

8) Тетрадь врачебных назначений и сдачи дежурств. В ней отмечаются все назначения больным пофамильно, а также передается смене, что необходимо сделать по дежурству.