В последние десятилетия развитие цивилизации харак­теризуется возникновением крупных катастроф с регио­нальными или глобальными последствиями (военные дей­ствия, аварии, стихийные бедствия, наводнения, земле­трясения), перед которыми человек бессилен или беспомощен. Пребывание или активное участие в экстре­мальных ситуациях не проходит для него бесследно и обусловливает как сильные эмоциональные переживания во время катастроф, так и возможность длительных изменений поведения. Как показали исследования, у мно­гих ветеранов войн во Вьетнаме и Афганистане, жителей, перенесших землетрясение в Армении, или специалистов, участвовавших в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, возникает особое нарушение психики, которое на­зывается посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). В службах телефонной помощи абоненты, пере­несшие экстремальные ситуации, сегодня не являются редкостью, поэтому знание особенностей их поведения позволит более эффективно проводить процесс консуль­тирования.

В качестве примера приведем одного из собеседников службы неотложной телефонной помощи. Он принимал активное участие в военных действиях в Афганистане, его подразделение часто подвергалось обстрелам, во время одного из которых в нескольких шагах был убит его близ­кий друг. Сам он участвовал в «актах возмездия», в кото­рых изнасиловал, а потом и убил нескольких афганских женщин. С тех пор прошло около десяти лет, и его мир­ная жизнь внешне складывалась благополучно. Во время беседы оказалось, что он постоянно в воспоминаниях возвращается к этим событиям, продолжает их видеть в кошмарных сновидениях. Крайне неохотно говоря об этом, он обратился в службу из-за постоянно беспоко­ившей его тревоги и эмоционального напряжения, кото­рые усиливались при любом резком звуке, хлопке или автомобильном выхлопе. Кроме того, он говорил, что ему постоянно приходится сдерживать себя на работе или дома: любой поступок начальства или соседей может вызвать у него внезапную злость и ярость. Даже их слу­чайные действия вызывали у него желание «взять авто­мат и всех перестрелять». На работе и дома он все делал механически, испытывая скуку или подавленность. Он очень мало общался с женой и детьми, не поддерживал отношения с друзьями и чувствовал нарастающую замк­нутость и одиночество. После демобилизации не расста­вался с оружием. Из-за пустяков был способен ввязаться в конфликт с незнакомыми людьми или женой, зачас­тую проявляя физическое насилие.

ПТСР возникает после психической травмы, выходя­щей за пределы обычного человеческого опыта и причи­няющей интенсивные страдания человеку. Психическую травму могут вызвать природные (землетрясения, на­воднения) или ноогенные катаклизмы (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, пере­стрелки, пытки, нападения, изнасилования, похищение террористами, насилие над ребенком). Жертвами психи­ческой травмы могут быть свидетели или активные учас­тники. Они страдают от одного или нескольких обстоя­тельств травмы и характерных отношений:

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут, пока по­тенциальные жертвы будут предупреждены, — напри­мер, постепенно достигающие пика наводнения или надвигающийся шторм. Чем внезапнее событие, тем оно более разрушительно для жертв.

2. Отсутствие похожего опыта. Поскольку бедствия и ка­тастрофы, к счастью, редки, люди получают первые переживания на их пике, ничего подобного в их жиз­ни до сих пор не случалось, поэтому поддержка пос­ле травмы бывает запоздалой и ее воспринимают бо­лезненно.

3. Длительность может быть различной: постепенно раз­вивающееся наводнение оказывается длительным, а землетрясение продолжается несколько секунд, но ос­тавляет после себя гораздо больше разрушений. Тем не менее, у жертв длительных катастроф (например, при угоне самолета террористами) травматические эффек­ты могут усиливаться и умножаться с каждым днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии контро­лировать события во время катастроф (природных или ноогенных); может пройти немало времени, прежде чем человек установит контроль над самыми обычны­ми событиями повседневной жизни. Если утрата кон­троля является продолжительной, то даже у исходно независимых и компетентных людей наблюдаются при­знаки приобретенной беспомощности.

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф оказываются разлу­ченными или могут потерять кого-то из близких; самое худшее в этом — пребывать в неизвестности и ожидании открытия всех возможных утрат. Кроме того, в результате катастрофы социальная роль может быть вытеснена позицией жертвы. В случае длительной пси­хической травмы человек лишается всяких надежд на восстановление утраченного.

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные ката­строфой, могут оказаться необратимыми, поэтому жертва оказывается в совершенно новых условиях, вы­зывающих враждебность.

7. Экспозиция смерти. Даже короткие ситуации, угрожа­ющие жизни, изменяют личностную структуру чело­века и его когнитивную сферу; повторяющиеся столкновения со смертью ведут к глубоким изменениям, затрагивающим инстинктивную сферу. При близком столкновении со смертью очень вероятным является тяжелый экзистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы может оказаться перед необходимостью выбора решений, связанного с системой ценностей, которые способны изменить жизнь — например, кого спасать, насколь­ко рисковать, кого обвинять.

9. Поведение во время травматических ситуаций. Каждый желал бы выглядеть в трудной ситуации наилучшим образом, но удается это немногим. То, что сделано или, наоборот, не сделано во время катастрофы, мо­жет преследовать человека очень долго, в то время как другие раны уже зарубцевались.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы уцелевший часто поражен тем, что натворила катастрофа с окру­жающим и социальной структурой. И если в силу про­исшедшего возникают новые культурные правила или нормы поведения, то человек должен приспособиться или остаться чужаком; в последнем случае эмоцио­нальный ущерб может сочетаться с социальной оскор­бительностью.

Для исследования в ходе консультирования особое значение имеют следующие признаки ПТСР.

Возврат в травматическую ситуацию. Реакция на трав­матическую ситуацию может возникнуть спустя дни, не­дели, месяцы или даже годы. Жертвы повторно, вновь и вновь, переживают травматическое событие в виде навяз­чивых воспоминаний, кошмарных сновидений или вне­запных вспышек в памяти пережитого (flashbacks). При этом они испытывают те же чувства и совершают те же действия, что и в ситуации психотравмы. Такие эпизоды вызывают испуг и страдание, частично или полностью забываются. Сходные переживания актуализируются при встрече с обстоятельствами, напоминающими или сим­волизирующими отдельные аспекты травмы. Так, участ­ники боевых действий при прослушивании магнитофон­ных записей, чтении литературы или просмотре фильмов о войне испытывают телесные или эмоциональные реак­ции, характерные для военных действий.

Уход от травмирующих переживаний. Наряду с навяз­чивыми эпизодами возврата возникают противоположные переживания — уход от чувств и ситуаций, напоминаю­щих травму. Стремясь избежать мыслей о пережитом, жер­твы могут совершенно вытеснять важные аспекты этого события. Полярность переживаний притупляет естествен­ные эмоции или приводит к особому психическому бес­чувствию (анестезии). Их реальность и их Я изменяются: чувства кажутся какими-то нереальными, все люди — чужими, работа, ранее важная, теряет всякий интерес и значимость. Избегание и притупление чувств деморали­зует человека, приводя к эмоциональной и социальной изоляции.

Эмоциональные нарушения. Жертвы экстремальных си­туаций часто отличаются повышением чувствительности, и любая мелочь может вывести их из равновесия. Их тре­вожат нарушения сна, трудности сосредоточения на оп­ределенной деятельности. Некоторые из них постоянно сдерживают гнев, затрачивая немалые усилия. Тем не менее, они временами теряют контроль и разряжаются приступами ярости.

ПТСР влечет за собой появление вторичных психичес­ких нарушений поведения, среди которых наиболее частыми являются депрессии, а также злоупотребление ал­коголем и наркотиками. Из-за своей ранимости дети или подростки часто оказываются подвержены ПТСР. У них под влиянием экстремальной ситуации возникает девиантное (отклоняющееся) или делинквентное (близкое к преступному) поведение. Лица, страдающие от ПТСР, крайне неохотно обращаются к врачам, не желают гово­рить о травме и не связывают с ней свои проблемы.

Главной причиной ПТСР является фиксация на травме. Она означает присутствие прошлого в жизни жертвы, которое интенсивно подавляется. Пострадавшие насторо­жены и постоянно готовы к опасности, которой более не существует. Отдельные аспекты травмы как бы переносят­ся в настоящее и генерализуются: изнасилованная девочка начинает панически бояться всех мужчин; уцелевший после авиакатастрофы испытывает непреодолимый страх перед любым транспортным средством, тем более само­летом; избитый в лифте человек бледнеет и покрывается потом перед тем, как войти в него; участник войны в Афганистане боится всех жителей Азии. Опасения, боязнь или навязчивые страхи приводят к тому, что человек начинает уходить от мест или ситуаций, деятельности или чувств в той мере, в какой они связываются в его пере­живаниях с травмой.

Притупленная отстраненность от настоящего и навяз­чивые возвраты в прошлое объясняются невозможностью принять и осознать случившееся. Тело и душа жертвы од­новременно жаждут покоя и требуют бдительности: че­ловек не может найти компромисс между противополож­ными потребностями. Поэтому он «замораживает» себя, пытаясь удержать травму вне сознания, пока она вновь не прорвется. Такие люди становятся сенситивными либо бесчувственными. Приносящим страдание открытием становится то, что после психотравмы о все большем числе предметов оказывается думать невыносимо. Это зат­рудняет контроль над своим поведением. В итоге, отка­зываясь от всех чувств, они предпочитают импульсивные действия. Необходимость постоянной сверхбдительности еще более ослабляет способность к контролю своих поступ­ков, поэтому при ПТСР нередки деструктивные и аутоагрессивные действия. Может появиться стремление на­ходить и вновь испытывать ситуации и переживания, близкие к травме. Этим руководствуется ветеран войны в Афганистане, поступая в ОМОН, или изнасилованная женщина, становящаяся проституткой. Эти тенденции можно понять как малопродуктивное стремление восста­новить чувство власти над ситуацией и самоконтроль, заменив невольные возвраты в прошлое преднамеренны­ми возвращениями.

Механизмом психологической защиты во время трав­мы может стать диссоциация, или отстранение. Например, жертва изнасилования помнит себя парящей над своим телом и жалеющей себя как другую женщину. Если дис­социация из естественного переживания постепенно ста­новится личностной чертой, то человек платит за это высокую цену. Он, не осознавая, перестает узнавать себя. Пытаясь жить, будто ничего не произошло, он воспри­нимает свои действия или эмоции отчужденными, не принадлежащими ему. Временами мир или собственное Я кажутся ему нереальными. При этом вытесненные и от­рицаемые переживания продолжают свою разрушитель­ную работу. Возникает разрыв непрерывности и целост­ности Я, нарушение идентичности, которые приводят к длительным потерям памяти или формированию множе­ственной личности.

ПТСР у детей и подростков. Статистика показывает, что в США дети становятся свидетелями 10—20 % убийств, 10 % изнасилований, от 1 до 5 % детей являют­ся жертвами инцеста и гораздо большее число детей под­вергаются или бывают свидетелями семейного насилия. ПТСР у них имеет ряд отличий. Для детей характерен страх перед разлукой, школой, боязнь чужих людей или частые ночные кошмары. У них возникают не имеющие телесной основы головные боли, боли в животе и дру­гие соматические жалобы. Для них несвойственны изме­нения сознания, эмоциональное опустошение или нарушения памяти. Они либо совсем отказываются думать о травме, либо, наоборот, мрачно обыгрывают ее в мечтах или навязчивых играх.

Травма обычно разрушает основы доверия и искажает восприятие близости с родными. Для подвергшегося на­силию ребенка стресс становится постоянным и угроза присутствует всегда. В глазах ребенка насильник превра­щается в самого сильного человека и, используя страх и изоляцию, делает его пленником. При определенных об­стоятельствах ребенок начинает испытывать теплые чув­ства или даже любовь по отношению к агрессору. Дети, подвергшиеся насилию или жестокому обращению, ис­пытывают отчаянную потребность в близости и страх пе­ред отверженностью. Они цепляются за своих родителей, потому что у них нет другого убежища. Вместе с тем источник страха является для них утешением.

В отличие от взрослых, дети часто не понимают, что происходит с ними во время насилия, поскольку окру­жающие не придают этому значения или лгут. Родители систематически вводят их в заблуждение, называя инцест любовью, а избиения — дисциплиной. Даже став взрос­лыми, эти люди продолжают отрицать причиненный им вред и защищать родителей, чтобы уйти от необходимо­сти осознания горькой правды. Они с улыбкой говорят о насилии, уменьшая его значимость («Он был лишь толь­ко отчимом», «Я больше не вспоминаю об этом»), или оправдывают жестокость («Я был непослушным ребен­ком», «Наверное, правильно, что меня били палкой, иначе со мной было бы много проблем»). Позже они ис­пользуют аналогичные оправдания, плохо обращаясь со своими детьми.

Обычно отрицание серьезно влияет на психическую жизнь жертвы. За ним стоит неосознанный гнев и страх, порождающие чувство постоянной угрозы и недоверия к окружающим. Некоторые дети, особенно мальчики, защи­щаются от пассивности и беспомощности агрессией, про­воцируя жестокого отца на избиения. Чтобы сохранить иллюзию заботливого родителя, они расщепляют его как бы на две части, хорошую и плохую, и отождествляют себя с последней. Позже они превращаются в подозри­тельных, одержимых или агрессивных подростков и взрослых. В свою очередь они начинают злоупотреблять алкоголем и наркотиками и жестоко обращаться со сво­ими детьми. Хорошо известно, что многие мужья, изби­вающие своих жен, подражают в этом отцам.

Другие дети, особенно девочки, обращают гнев про­тив насильника в отвращение и ненависть к себе. Если травма повторяется, и меры защиты не помогают, они обвиняют себя в этой жестокости или неумении ее пре­дотвратить. У них падает самооценка, они становятся пас­сивными, замкнутыми или аутоагрессивными. Любая ини­циатива или самостоятельное действие превращается в отчаянное и опасное восстание против поработителя. В их интимных отношениях отмечаются постоянные колебания между льнущей зависимостью и испуганным уходом.

Отдаленным следствием насилия над детьми является формирование так называемой «пограничной личности», отличающейся неустойчивостью в межличностных отно­шениях, импульсивным и безрассудным поведением, бе­зосновательным гневом, частыми приступами раздраже­ния и сменами настроения. Эти люди склонны к суици­дальному поведению и испытывают отчаянный страх, что их покинут. Они ощущают хроническое чувство пустоты и скуки. Их моральные ценности и этические установки отличаются релятивизмом. Им неведомы оттенки чувств: они любят или ненавидят, бывают чрезмерно подчиняе­мыми или яростно мятежными. Они не переносят оди­ночества, но их не выносит ни одна компания.

Беседы с клиентами, у которых отмечаются призна­ки вызванных стрессом расстройств, в консультативном отношении должны быть дифференцированными. Такти­ка зависит от времени, прошедшего после травматичес­кой ситуации. Для практической пользы можно различать клиентов, обратившихся (а) в пределах первых полуто­ра месяцев, (б) в течение полугода и (в) по истечении шести месяцев. В целом их консультирование требует актуализации навыков, необходимых для общения с аг­рессивным и манипулятивным абонентом (см. телефонное консультирование), жертвой на­силия, а также пограничной личностью. Общим принци­пом, характеризующим все типы обращений, является установление вначале временной, а затем причинной свя­зи между травмой и возникшими проблемами.

В пределах первых полутора месяцев у клиента пре­обладают сильные эмоциональные нарушения. Задачи консультирования состоят в том, чтобы стабилизировать и снизить их интенсивность. Следует работать над фор­мированием отношений доверия, которое бывает утраче­но не только к отдельным людям из близкого окружения, но и ко всему миру, и обеспечением возможности чув­ствовать себя в безопасности не только во время беседы, но и в остальной жизни.

В течение полугода после экстремальной ситуации ос­новное внимание должно уделяться переживанию трав­мы, исследованию и переработке травматических воспо­минаний и их интеграции. Стоит работать над тем, что­бы вспоминать о травме без навязчивых возвратов в прошлое, и поощрять поддержание личностного контро­ля без уходов от людей и общества. В беседе важно отра­ботать различия между реальными опасностями и давно ушедшей в прошлое травмой, что снижает эмоциональ­ную настороженность и опасения текущей угрозы. Это на­правляет собеседников к реальной жизни и фиксирует внимание на возникающих позитивных переменах. Неред­ко приходится сталкиваться с замкнутостью и нежелани­ем обсуждения, поэтому консультанту не обойтись без на­стойчивого терпения. Другие собеседники, наоборот, рассказывают о своих переживаниях как можно красочнее и детальнее, почти испытывая способность консультанта выслушивать и сочувствовать.

Основной задачей консультирования по истечении полугода после травмы следует считать интеграцию трав­мы, реинтеграцию личности с дальнейшим развитием устойчивости к травматическим переживаниям и восста­новлением связей. В это время у клиентов преобладают личностные нарушения. Например, если молодая женщи­на после истязаний находится в изоляции, то ее есте­ственные эмоциональные переживания подавляются, и она не может возложить вину на агрессора. В результате возникает диссоциация между образами «плохая» и «хо­рошая» по отношению к себе и другому человеку; она может достичь степени, когда эти четыре части настолько разделяться, что перестанут знать о существовании друг друга, то есть возникает расстройство, известное как «множественная личность».

Помимо обращения в службы психологической помощи, собеседников следует побудить к занятиям в те­рапевтических группах. Они являются более эффективным методом лечения при стрессовых расстройствах, чем ин­дивидуальная психотерапия. Группа позволяет легче и быстрее преодолеть пассивность и подчиняемость. Даже простое сочувствие или участие со стороны вызывает положительные перемены в состоянии участников. Груп­пы оказываются также эффективной социальной поддер­жкой в восстановлении разрушенных связей с действи­тельностью и существенно повышают самооценку участ­ников. В них перенесшие экстремальные ситуации, по сути, становятся собственными целителями и авторитетами в области своих переживаний.

Для преодоления недоверия и замкнутости существен­ной является помощь семьи и друзей. Сеть социальных служб способствует тому, чтобы жизнь перенесших экст­ремальные ситуации приобрела стабильность и предска­зуемость, и люди были уверены, что в случае необходи­мости могут получить помощь. /5/