Неотъемлемой частью любой болезни является психо­логический кризис, поскольку она затрагивает или изме­няет течение жизни человека. Болезнь имеет свою «внут­реннюю картину», состоящую из следующих компонен­тов: (а) сенсорного — восприятия боли или других нарушений; (б) эмоционального — переживания по по­воду случившегося с разнообразным спектром эмоций, от страха до надежды; (в) волевого — необходимости справиться с болезнью и (г) рационального — знания и оценки болезни. Кроме того, довольно часто возникает амбивалентное отношение к болезни. Помимо проявлений кризиса, которые болезни несут с собой, многие из них имеют невротический фон, то есть содержат механизм «бегства», рассчитанного на получение определенной пользы. Например, она может стать защитой собственного достоинства. Амбивалентность проявляется в сопротивле­нии улучшению состояния здоровья, что называется «боязнью выздоровления». С этим отношением связано со­циальное явление, когда в некоторых группах болезнь возводится в культ. Немало пожилых людей с воодушев­лением обсуждают свои телесные ощущения и пережи­вания, возникающие по этому поводу. Чем чаще болеет человек, тем больше его потребность завоевывать этим признательность или восхищение других. Более того, при обсуждении темы болезни есть шанс избегнуть зависти окружающих по поводу положительных сторон жизни.

Несмотря на амбивалентность, отношение к болезни бывает достаточно определенным: (а) адекватным, соот­ветствующим состоянию; (б) пренебрежительным, ког­да серьезность заболевания недооценивается; (в) отрица­ющим, когда связанные с заболеванием мысли и факты отвергаются; (г) фобическим — при переоценке серьезности болезни и (д) одобряющим, когда она связывает­ся преимущественно с положительными переживаниями, например, с возможностью получить материальные или иные выгоды.

Знания о психологии болезни бывают актуальны для консультантов, поскольку эти беседы, наряду с общим использованием активного слушания, требуют применения других важных консультативных навыков. Немало трудностей сулят собеседники, страдающие не­излечимым заболеванием или умирающие. Психологичес­кие феномены, возникающие при умирании, впервые были описаны Элизабет Кюблер-Росс, известным в США специалистом в области танатологии. Эти феномены про­текают в определенной последовательности.

1. Отрицание. Человек, узнавший о своем неизлечимом заболевании или инвалидности, настойчиво отвергает возможность неизбежности случившегося, близкого фа­тального конца. Это естественная психологическая защи­та: ведь болезнь и инвалидность требуют существенного, часто кардинального изменения жизненного стереотипа. Поэтому иногда отрицается даже сам факт существования болезни: «Это не могло случиться со мной, это ошибка, наверное, вы говорите о ком-то другом». Отрицание яв­ляется наиболее мощной защитой из всех последующих, дающей время собраться с силами и принять печальную реальность. Как любая защита, отрицание способствует адаптации человека, устраняя из его сознания психотравмирующую ситуацию. Однако, обладая ограниченным потенциалом, при длительном существовании отрицание вызывает признаки невроза.

Если консультант беседует с отрицающим факт болез­ни или инвалидности абонентом, то более всего следует использовать активное слушание, понимая, что собесед­ник не осознает случившееся. Не стоит активно вмеши­ваться, в консультативной беседе возможности ускорить осознание не велики. Вместо сосредоточения на понима­нии ситуации следует предложить собеседнику открытое принятие и исследование мыслей и чувств.

2. Гнев. Человек, понимающий, что его сразила бо­лезнь, изменившая, пусть даже на время, его жизнь, привычки, увлечения, отдалившая от него друзей и при­вычное окружение, раньше или позже (каждый со своей скоростью и силой) начинает переживать гнев. Это не­годование на несправедливость судьбы может переходить в явную агрессию в адрес окружающих. Гнев и враждеб­ность также является нормальным этапом переживания болезни. Болеющего мучительно занимает вопрос: «Поче­му я?» — и, не найдя ответа, он бывает склонен к раз­дражению, гневу и ярости или зависти. Они на время за­щищают человека.

В случае встречи с этими реакциями консультант дол­жен приложить силы, чтобы принять их, воздерживаясь от искушения осудить или наказать собеседника собствен­ным возмущением.

3. Сделка. Если эмоциональные ресурсы истощаются, то человек начинает прибегать к сделкам. Болезнь прогрессирует и истощает; силы, истраченные на отрицание и гнев, не восстанавливаются, поэтому жизненный гори­зонт резко сужается. Больной начинает выспрашивать, выторговывать поблажки у окружающих, часто делая ставкой в сделке собственную жизнь: «Если меня выле­чат, я никогда не буду обманывать», «Если я брошу курить, Вы мне поможете остаться в живых?». Эти попытки сделок длятся некоторое время, незаметно оттягивая момент исполнения приговора. Они являются вполне естественными реакциями, помогая че­ловеку смириться с реальностью болезни или оканчива­ющейся жизни. Больной может стать общительным или доверительным, ожидая за хорошее поведение вознаграж­дения — избавления от болезни или продления жизни. Сужение жизненного горизонта приводит к тому, что ставка в этих сделках с течением времени становится все меньше, и они касаются все более ограниченных целей.

Беседуя с человеком, следует помнить, что предлага­емую сделку надо принять и быть не только слушателем, но и активным собеседником, обсуждая возможные ва­рианты. Этот подход, хотя и может показаться игрой, в конкретной ситуации для тяжелобольного оказывается долгожданным утешением, а остающемуся в живых по­зволит предпринять шаги к принятию и интеграции с новой реальностью. Нет смысла обсуждать темы, находя­щиеся за пределами суженного сознания больного, — это вызывает лишь непонимание и усталость. Следует избе­гать искушения обсуждать «детскость» сделок: к ним стоит подходить тем ответственнее, чем серьезнее является состояние собеседника.

4. Депрессия (горе, печаль). Когда сделки не приносят желаемого изменения к лучшему, а сил становится все меньше, неизбежно возникает депрессия. Окружающее кажется мрачным, человек чувствует себя нагим и незащищенным, теряет интерес к жизни и становится малообщительным, превращаясь в пророка своей собственной обреченности. Но и в депрессии, являющейся естественной, по мнению Э. Кюблер-Росс, есть своя по­ложительная сторона: больной оказывается в состоянии принять страшную цену смерти и подготовиться к расставанию со всем тем, что любит. Если для болеющего главным в это время становится переживание потери части тела или важной функции, то депрессия проявляется в меланхолическом настроении, сильном чувстве обиды или вины. Для других главным становится преждевременная скорбь по поводу утраты семьи, друзей, жизни и будущего. Она свидетельствует о приближении принятия. Беседовать с человеком в депрессии очень трудно. Его не следует чрезмерно ободрять, что выглядит неуместным, противоречит реальности печальных обстоятельств и лишает законного права страдать. Консультанту очень важно быть с человеком все то время, которое требуется, поскольку ничто так не травмирует в депрессии, как утрата значимых отношений. Даже молчаливое присутствие в диалоге вызывает благотворные перемены, напоминая о душевном комфорте и эмоциональной теплоте. Его фразы должны быть простыми, понятными и краткими, но обязательно заботливыми и понимающими.

5. Принятие. На этом этапе человек, горюя о потере, начинает думать о грядущих фатальных последствиях с каким-то тихим ожиданием, близким к смирению: «Я прожил полную и завершенную жизнь. Теперь я могу спокойно умереть». В этом принятии, как писал А. Маслоу, проявляется самоактуализация человека. Принимая неизбежное, многие напоминают обреченных, подчинив­шихся приговору. Другие кажутся нашедшими мир и спокойствие. Они теряют интерес к окружающему, уходят в себя и отдаются неизбежному. Э. Кюблер-Росс считает, что эту стадию переживают не более 2 % людей, поэтому для практики консультирования этот этап имеет меньшее значение, однако принявших стоит вос­принимать не как сдавшихся в борьбе, но как спокойно и достойно приготовившихся к фатальному исходу.

Нередко у болеющих возникают мысли о самоубий­стве, которыми они делятся с окружающими. Они чаще появляются:

а) у людей, чертами характера которых является интенсивная потребность в контроле;

б) при вне­запном сообщении о неизлечимом заболевании: «Вряд ли что-то можно сделать, Вы обратились слишком поздно»;

в) если обещана нереальная перспектива выздоровления;

г) у больных, переживающих одиночество.

Иногда в консультировании встречается еще один ас­пект умирания — проблема «жизни после смерти». Его об­суждение обычно возникает не с находящимися в кри­зисном состоянии, а с клиентами, интересующимися недостаточно исследованными аспектами человеческой жизни. В этом случае важно не способствовать распрост­ранению стереотипов обыденного сознания.

Консультантам имеет смысл помнить о некоторых важ­ных ограничениях в беседах на темы болезни и смерти:

— не следует прибегать к пустым фразам, они свидетель­ствуют о равнодушии, незаинтересованности и неже­лании доверительного общения, страхе или смущении;

— при обсуждении важно избегать бытовых штампов, ко­торые снижают и без того низкую самооценку боль­ного;

— поучения и наставления снижают ценность консульти­рования, убеждения и/или уговоры оказываются ма­лоэффективными;

— советы часто вызывают негативное отношение и чаще всего являются бесполезными. /5/