Название образовательного учреждения:____________________________________
Сведения о родителях:
мать: _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(Место работы, должность)
отец: _____________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________
(Место работы, должность)
Адрес (фактического проживания):_____________________________________________
______________________________________________________________________
Причины уклонения от воспитания своих детей:_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о детях (фамилия, имя, отчество, год рождения, место обучения, состоят ли на учете):__________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Работа с неблагополучной семьей:_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Материально-бытовые условия (контрольное обследование)_______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оказание психолого-педагогической помощи детям:__________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________