УДОСТОВЕРЕНИЕ  №______

Настоящее удостоверение выдано гр-ну (ке)___________________________

(Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(Адрес)

в том, что он (она) в соответствии с договором  о  передаче  ребенка (детей)

на воспитание в приемную семью ____________________________________

от  «____»  ______________19__г.  № _______ является приемным родителем несовершеннолетних детей

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения каждого ребенка)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

Орган опеки и

попечительства

_______________________________                                ______________

(Фамилия, должность)                                                                           (Подпись)